Перейти к основному контенту

Информация на этом сайте предназначена только для медицинских специалистов.

Являетесь ли вы медицинским специалистом?

Нет, и хочу покинуть сайт
Да, и хочу продолжить работу с сайтом

Хотите получать новейшие материалы по гинекологической эндокринологии?

Инфописьмо АГЭ 2010 №5 Риск депрессии и ментальных расстройств при СПКЯ

№ 5 от 08 июня 2010
РИСК ДЕПРЕССИВНЫХ И ДРУГИХ МЕНТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОК С СПКЯ

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одним из самых распространенных эндокринных нарушений и встречается у 5% -10% женщин репродуктивного возраста. Для молодых женщин с СПКЯ характерен высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний вследствие наличия у них абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и повышенного уровня андрогенов. В целом, примерно у 45-50% больных выявляются признаки раннего атерогенеза, что требует проведения профилактических и лечебных мероприятий. Гораздо меньше внимания уделяется повышению у них риска развития депрессии и других ментальных расстройств. В PubMed этим проблемам посвящено только 3% от всех публикаций, касающихся СПКЯ.

Согласно недавно полученным результатам опроса 43 000 взрослого населения США, проведенного Национальными институтами здоровья (National Institutes of Health), 5% респондентов испытывали в течение ближайших 12 месяцев, так называемый «депрессивный эпизод» (большая депрессия или монополярная депрессия), а у 13% участников это состояние наблюдалось в предшествующий период их жизни (2). При этом у женщин депрессия встречалась примерно в два раза чаще по сравнению с мужчинами, у половины из них возникали мысли о смерти, а в трети случаев отмечались суицидальные попытки. Эти данные свидетельствуют о необходимости раннего выявления этих расстройств в женской популяции и, особенно, в группах повышенного риска.

В недавно опубликованной работе A. Kerchner и соавт. (1) продолжили изучение такого рода расстройств у пациенток с СПКЯ, поскольку ранее обнаружили статистически значимое повышение частоты депрессии среди 103 пациенток с этим нарушением (35%) по сравнению с контрольной группой женщин (10.7%), что согласуется с данными многих других работ (Hollinrake E. et al. Fertil Steril 2007;87:1369-76; Rasgon NL et al. J Affect Disord 2003;74:299-304; Weiner CL. et al. Psychosom Med 2004;66:356-62). Взаимосвязь психических и свойственных этой категории больных нейроэндокринных расстройств доказана во многих исследованиях за счет общности патогенетических механизмов — наличия нейромедиаторной дисфункции.


Из 103 пациенток с СПКЯ, участвовавших в предыдущем исследовании A. Kerchner и соавт., повторное обследование согласились пройти 60 женщин (средний возраст 32 + 6 years), промежуток времени с момента проведения первого испытания составил, в среднем, 22+ 3.7 месяца (12-26 месяцев) (1). Диагноз СПКЯ участницам исследования был поставлен в ходе первого испытания на основании Роттердамских критериев. Данное исследование проводилось на междисциплинарной основе с участием специалистов в области репродуктивной эндокринологии, бесплодия, дерматологии, психиатрии и лечебного питания. Участницы заполнили специальный опросник, касающийся их основного заболевания (PCOS survey), в котором сообщали о тех симптомах, которые вносят максимальный дискомфорт в их жизнь, а также о применявшихся методах терапии и их эффективности. Три специальные психометрические шкалы позволяли оценить их ментальное состояние: 1-я шкала Primary Care Evaluation of Mental Disorders Patient Health Questionnaire (PRIME-MD PHQ) обладает чувствительностью и специфичностью в отношении постановки диагноза «депрессия» — 73% и 98%, соответственно; 2-я шкала Beck Depression Inventory-II (BDI) отличается особой чувствительностью при проведении длительного наблюдения за пациентами с депрессивной симптоматикой; 3-я шкала Beck Anxiety Inventory (BAI) позволяет дифференцировать депрессию от тревожных расстройств.

Частота депрессии при анализе результатов, полученных на основе исследуемых данных, составила 40% (24/60) по сравнению с 10% в контрольной группе, при этом у 10 женщин эти проявления были обнаружены впервые, а 14 женщин уже получали терапию антидепрессантами. Кроме того, как и в предыдущем исследовании, в достаточно высоком проценте случаев выявлялись тревожные расстройства (у 14.5% пациенток против 0.9% в контрольной группе (P<.001).

В данном исследовании не удалось выявить корреляции между величиной показателей психометрических шкал и нарушением менструальной функции, фертильности и изменением, так называемого «имиджа тела» (body image), включающего повышение веса, развитие гирсутизма и акне. В большей мере, повышение показателя тревоги (BAI) коррелировало с избыточным весом и трудностями его снижения. Однако ранее в рандомизированном контролируемом исследовании было убедительно показано, что успешное лечение усиленного роста волос на лице с помощью лазерной технологии, снижало признаки депрессии и тревоги у пациенток с СПКЯ (Clayton WJ et al. Br J Dermatol 2005;152:986-92). Эти данные свидетельствуют о важности лечения гиперандрогенных проявлений на коже лица у таких женщин. Безусловно, реактивная или психогенная депрессия может развиться не только в ответ на острый эмоциональный стресс, но и быть следствием хронической психотравмирующей ситуации, связанной со множественными клиническими проявлениями СПКЯ. В ходе недавно проведенного достаточно крупного исследования (Barnard L et al. Hum Reprod 2007;22:2279-86) было выявлено снижение качества жизни пациенток с СПКЯ по всем семи шкалам модифицированного PCOS Questionnaire (эмоциональные нарушения, избыточный вес, бесплодие, акне, менструальные симптомы, нарушения ритма менструаций и гирсутизм).

Помимо повышения частоты депрессии и тревоги, у 23.3% женщин с СПКЯ авторы выявили компульсивное (т.е. навязчивое, непреодолимое) пищевое поведение (binge-eating disorders (BED), в контрольной группе этот показатель составил только 1.9% ( P<.01), что подтверждает ранее полученные результаты о повышении риска расстройств пищевого поведения при этой патологии.

Расстройства пищевого поведения и повышения веса при депрессиях и эндокринных нарушениях
Облигатным признаком, как нейроэндокринной дисфункции, так и депрессии являются различные мотивационные нарушения, к которым, в первую очередь, относятся расстройства аппетита. Эти нарушения, как правило, приводят к повышению веса, способствуя появлению/усилению депрессивных проявлений, создавая патологический замкнутый круг. При этом в основе патологии может лежать не повышение аппетита в ответ на чувство голода, а состояние эмоционального дискомфорта (эмоциогенное пищевое поведение или гиперфагическая реакция на стресс). При эмоциогенном пищевом поведении пациенты предпочитают высокоуглеводную легкоусвояемую пищу (тяга к сладкому). Повышенное поступление углеводов приводит сначала к гипергликемии, а затем к гиперинсулинемии, в условиях которой изменяется проницаемость гематоэнцефалического барьера к аминокислотам, в частности, к триптофану — предшественнику серотонина, что вызывает повышение его уровня в ЦНС и улучшает эмоциональное состояние. Эмоциогенное пищевое поведение достаточно распространено в популяции (до 30%), чаще отмечается у склонных к полноте и к тревожно-депрессивных реакциям женщин.

Нервная булимия (bulimia nervosa) — достаточно тяжелое расстройство пищевого поведения, встречается приблизительно у 2 % в молодых женщин, согласно критериям DSM-IV, характеризуется приступами компульсивного приема пищи в дискретные отрезки времени — не более двух часов и неадекватным компенсаторным поведением (искусственно вызванная рвота, злоупотребление слабительными средствами или голоданием) с целью предотвращения увеличения массы тела. Для постановки диагноза нервной булимии эпизоды резкого переедания должны отмечаться не реже двух раз в неделю на протяжении, как минимум, 6 месяцев. Основной причиной нервной булимии считается атипичная скрытая депрессия, поскольку оба эти состояния имеют общее ключевое патогенетическое звено — недостаточность серотонина в ЦНС. Булимия, как правило, характеризуется отсутствием чувства насыщения, в связи с чем, ведет к значительному повышению веса тела, а нередко и к ожирению. При развитии симптомокомплекса нервной булимии у женщин обычно нарушается менструальный цикл.

Выделены две отчетливые формы нарушений пищевого поведения: 1. синдром ночной еды (night eating syndrome), проявляющийся утренней анорексией и вечерней/ночной гиперфагией; 2. компульсивное пищевое поведение (binge-eating syndrome), характеризующееся регулярно повторяющимися приступами переедания, в течение которых пациенты практически не могут контролировать количество принятой пищи и их длительность, при этом критика к своему состоянию у них полностью сохранена и приступы переедания тщательно скрываются. Приступ булимии закачивается самопроизвольной рвотой или резкими болями в животе; нередко, боясь чрезмерной прибавки веса, больные вызывают рвоту самостоятельно. Согласно критериям DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders-IV) последняя форма нарушения пищевого поведения встречается у 25% лиц с ожирением, в ходе исследования Kerchner и соавт. (1) она выявлена также почти у четверти участниц с СПКЯ.

Показано, что высокие уровни андрогенов у женщин с нервной булимией могут усиливать булимическое поведение за счет нарушения регуляции аппетита­ (Sundblad и др., 1994; Cotrufo и др., 2000). У женщин, страдающих булимией, выше частота встречаемости СПКЯ, проявлений­ гиперандрогении (акне, гирсутизм) и определяются повышенные уровни тестостерона в сыворотке (Gupta et al., 1992; McSheery,1992; Sundblad et al., 1994; Jahanfar et al., 1995: Raphael et al., 1995; Cotrufo et al., 2000; Monteleone et al., 2001; Naesse´n et al., 2006). С другой стороны, у женщин, обращающихся к врачу по поводу гиперандрогенных состояний, часто выявляется нарушение регуляции аппетита (Hirschberg и др., 2004) при проведении теста на выявление булимии (bulimia investigation test (BITE).

Лечение. Поскольку лечение Метформином у пациенток с СПКЯ не может проводиться длительно, а индукция овуляции и наступление беременности является лишь эпизодом в жизни женщин, неизбежно встает вопрос о выработке стратегии их ведения в течение всего репродуктивного периода и о выборе долговременной медикаментозной терапии. Принимая во внимание повышение уровня андрогенов у этих пациенток, препаратами выбора являются оральные контрацептивы, содержащие прогестагены с антиандрогенными свойствами. В состав Ярины входит 30 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 3 мг дроспиренона (ДРСП) — уникального прогестагена с антиминералокортикоидной и антиандрогенной активностью, препарат назначается по обычной схеме (21/7). В ряде исследований показано, что у пациенток с СПКЯ Ярина по многим клинически показателям была также эффективна, как и Диане-35 (устранение акне и гирсутизма; снижение уровня ЛГ, андрогенов, соотношения ЛГ/ФСГ, повышение содержания глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), уменьшение объема яичников). Препарат сочетает в себе положительные эффекты эстрогена и антиандрогенного прогестагена. Известно, что эстрогены противодействуют неблагоприятному влиянию андрогенов на пищевое поведение за счет увеличения секреции эндогенного холецистокинина (ХЦК) — белка, определяющего чувство насыщения, а также повышения уровня ГСПС, что приводит к снижению уровня свободных биоактивных андрогенов. Кроме того, препарат обеспечивает надежную стабильность менструального цикла и хорошо переносится пациентками. У пациенток с СПКЯ и инсулинорезистентностью Ярина может использоваться в комбинации с Метформином.

С S. Naessen и соавт. (3) исследовали эффекты Ярины на аппетит и пищевое поведение у 21 женщины с нервной булимией в сравнении с 17 здоровыми участницами, подобранными по возрасту и ИМТ. В ходе исследования проводилась субъективная оценка пациенткой таких ощущений как аппетит, голод, насыщение, тяга к сладкой и к жирной пищи с использованием визуально-аналоговых шкал (visual-analog scale (VAS), измерялась секреция ХЦК, наличие и степень тяжести булимического поведения оценивались с помощью шкалы рейтинга психиатрического статуса (psychiatric status rating (PSR) scale) во взаимосвязи с изменениями гормональных уровней, как до начала исследования, так и после 3 месяцев лечения.

Перед началом исследования женщины с булимией чаще отмечали нарушения менструального цикла, для них были характерны акне и гирсутизм, а также повышение уровня тестостерона, однако секреция ХЦК, связанная приемом пищи, была ниже по сравнению с участницами контрольной группы. На фоне КОК у женщин с булимией снижались уровни свободных андрогенов, что коррелировало со значимым уменьшением проявлений гирсутизма и акне. Уровни ХЦК в ответ на тест, связанный с приемом пищи, увеличились как у женщин с булимией, так и в контрольной группе (p <0.001). Было выявлено существенное улучшение пищевого поведения у женщин с булимией, что выражалось в изменении компенсаторного поведения. Следует отметить, что эффективность терапии была особенно значимой у женщин с наиболее высокими уровнями общего и свободного тестостерона и частыми проявлениями компульсивного пищевого поведения (binge-eating syndrome).

В 2009 г. на нашем рынке появится новый микродозированный препарат — Джес, содержащий 20 мкг ЕЕ и 3 мг ДРСП и характеризующийся новым режимом приема: 24 активные таблетки + 4 таблетки плацебо (режим 24/4). Джес сочетает преимущества низкой дозы этинилэстрадиола и уникальных свойств ДРСП, который действует на 3 дня дольше по сравнению с режимом 21/7. Кроме того, Джес является первым и единственным оральным контрацептивом с зарегистрированными лечебными показаниями — «терапия акне», что представляется крайне актуальным для многих пациенток с СПКЯ.

Заключение.
Таким образом, у значительного числа пациенток с СПКЯ (56.6%) Kerchner и соавт. (1) выявили различные ментальные расстройства, включая депрессию (40%), тревожные расстройства (11.6%) и нарушение пищевого поведения, а именно, компульсивное пищевое поведение (binge-eating syndrome) в 23.3% случаев. Эти высокие показатели свидетельствуют о важности проблемы сохранения ментального здоровья у пациенток с СПКЯ и необходимости коррекции нарушений имиджа тела, а именно, гиперандрогенных нарушений кожи и избыточного веса/ожирения. Следует помнить, что эти проявления могут явиться триггерным фактором развития депрессии и расстройств пищевого поведения. При необходимости следует направлять таких пациенток к дерматологу, специалисту по лечебному питанию, психоневрологу или психиатру.
Использование препаратов с антиандрогенным/антиминералокортикоидным эффектом у женщин с СПКЯ открывает новые дополнительные возможности для терапии связанных с этим состоянием метаболических и дермато-косметических расстройств. В последнее время обсуждается потенциальная роль прогестерона и прогестагенов с антиминералокортикоидными свойствами в контроле веса тела и пролиферации жировой ткани, поскольку обнаружено, что минералокортикоидные рецепторы играют ключевую роль в дифференциации жировой ткани и формировании висцерального ожирения.

Информационное письмо подготовлено вице-президентом АГЭ, проф. Л.А. Марченко и секретарем АГЭ, к.м.н. Л.М. Ильиной на основе следующих статей:

1.A. Kerchner, W. Lester, S.P. Stuart, A. Dokras. Risk of depression and other mental health disorders in women with polycystic ovary syndrome: a longitudinal study. Fertil Steril 2009;91:207-12.
2.National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, National Institutes
of Health. National survey sharpens picture of major depression among
U.S. adults [released 2005 Oct 3]. Available from: URL:http://
www.niaaa.nih.gov/NewsEvents/NewsReleases/Sept2005.htm.
3.S. Naessen, K. Carlstrom, B. Bystrom, Y. Pierre, A. Linden Hirschberg
Effects of an antiandrogenic oral contraceptive on appetite and eating behavior in bulimic women. Psychoneuroendocrinology 2007;32: 548-554

 



Новости

The 21th World Congress of Gynecological Endocrinology
The 19th World Congress on Menopause will be held in Melbourne, Australia in October 2024
16th World Congress on Endometriosis

Нужна помощь? Есть вопросы?

Напишите нам, и мы обязательно вам ответим!

Название поляСодержимое

Как мы можем к вам обращаться

На этот адрес мы отправим вам ответ

Чем мы можем вам помочь?

Отправить

Ваш запрос отправлен!

Мы ответим вам в ближайшее время.