Постменопауза: стать старше — не значит снизить качество своей жизни

Д.м.н. С.В. Юренева¹, к.м.н. Л.М. Ильина²

Эффективная Фармакотерапия (эндокринология) 2012;№6:3-10

¹ФБГУ  Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова Минздравсоцразвития (дир. — акад. РАМН Г.Т. Сухих),  

 ²Ассоциация гинекологов-эндокринологов, Москва

¹syureneva@gmail.com

 

Резюме

 

Ключевые слова: Старение, постменопауза, качество жизни, метаболические нарушения, заместительная гормональная терапия

 

Старение часто связывают не только с увеличением возраста, но и с развитием хронических заболеваний, однако между понятиями «старение» и «жизнь» можно поставить знак равенства. Процесс старения организма характеризуется прогрессивным снижением отдельных его функций, но не обязательно наличием заболеваний и ухудшением качества жизни. Недавно появился новый термин  «год жизни с поправкой на ее качество»  (quality-adjusted life-year (QALY), позволяющий охарактеризовать не только   продолжительность жизни (life expectancy), но и  качество остающихся лет жизни (quality of the remaining life-years),  а также оценить с экономической точки зрения выгоду которую может извлечь конкретное лицо из  множества влияющих на здоровье, выживание и качество жизни факторов, включающих необходимое лечение [1].

 

Население в развитых странах мира стремительно набирает «лишний» вес. Такие понятия как «избыточный» вес и «ожирение» имеют не только медицинское, но и социальное значение. С одной стороны, из-за повышения распространенности ожирения, особенно среди лиц с низким доходом, появилась тенденция к нормальному восприятию  собственного избыточного  веса  [2]. С другой стороны, ожирение представляет своего рода «социальное клеймо», так как его наличие рассматривается, как недостаток культуры или силы воли и может быть воспринято окружающими неодобрительно. До сих пор недооценены риски избыточного веса/ожирения в отношении здоровья в целом и показателей смертности. Анализ  результатов 57 проспективных исследований (n=894 576) показал, что при индексе массы тела (ИМТ)  > 25 кг/м² (определяемом по формуле: вес (кг)/рост (см²) каждое увеличение  этого показателя на 5 кг/м² коррелировало с повышение общей смертности на 30% [3]. Согласно данным этого аналитического обзора, как среди мужчин, так и женщин показатель смертности был самым низким при ИМТ,  равном  22.5-25 кг/м².

 

В связи с увеличением продолжительности жизни женщины проживают почти всю ее вторую половину  в постменопаузе, когда качество жизни  и ощущение общего благополучия может резко снижаться по многим причинам: появление вазомоторных симптомов, отрицательное отношение к повышению веса и изменению его пропорций, развитие соматических заболеваний и  резкое усиление признаков старения кожи.

 

До сих пор вопросам негативного влияния изменения уровня половых стероидов на кожу в переходный период уделяется мало внимания, хотя возрастные нарушения кожи и ее придатков являются, как правило, самыми ранними и отчетливыми признаками старения организма. Ухудшение внешнего вида, снижение настроения и чувства собственного достоинства снижают мотивацию и способность женщины противостоять общим возрастным изменениям, создавая порочный «замкнутый круг»  [4]. Это тем более важно, что за последние годы получены  четкие данные, свидетельствующие о выгоде устойчивых изменений образа жизни с целью снижения избыточного веса и связанных с ним хронических заболеваний. Краткосрочные диеты и физические занятия от случая к случаю оказываются безуспешными в долгосрочной перспективе. Продолжает обсуждаться роль заместительной гормональной терапии в составе так называемой, «антивозрастной» терапии.

 

Недостаточное осознание риска менопаузальных метаболических расстройств

 

Безусловно, ключевое значение имеет профилактика «менопаузальной» прибавки веса особенно у женщин, уже имеющих повышенный сердечно-сосудистый риск, так как бороться с уже происшедшими изменениями гораздо труднее. К сожалению, восприятие женщиной риска для собственного здоровья сложно и находится под  влиянием многих факторов: наличие  реальной, а не мифической (в долговременной перспективе) угрозы, серьезность возможных последствий,  личный опыт и опыт подруг/ближайших родственников, особенности личности и эмоционального состояния, влияние  социальных и культурных факторов. Чтобы изменить свое поведение, женщины в переходный период с избыточным весом/ожирением должны четко осознать реальную опасность развития на этом фоне сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и, возможно, связанной с ними преждевременной смерти [5]. Информирование об этих рисках медицинских работников также необходимо. Известно, что многие женщины чаще посещают врачей гинекологов в переходный период, но последние традиционно  сосредотачивают свое внимание на молочных железах и других репродуктивных органах, а не на снижении риска ССЗ. Mosca и соавт. проанализировали информированность врачей  различных специальностей по вопросам сохранения здоровья своих пациентов и получили следующие результаты: врачи не считали себя способными предотвратить развитие хронических  заболеваний у своих пациентов  и только 1 из 5 врачей знал, что ежегодная смертность женщин от ИБС выше, чем  мужчин   [6]. При этом гинекологи были менее информированы по вопросам сердечно-сосудистых рисков у женщин по сравнению с врачами других специальностей.

 

«Менопаузальная» прибавка веса и риск приливов

 

Перименопауза — подходящее время для того, чтобы женщина обратилась к вопросам стиля жизни и, особенно, профилактики  повышения веса и снижения рисков для здоровья  с ним связанных. Показано, что у менопаузальных женщин вазомоторные симптомы увеличиваются по частоте и интенсивности параллельно повышению  ИМТ [7]. Существует две противоположные гипотезы о влиянии ожирения на менопаузальные приливы. Согласно одной из них, при наличии ожирения приливы снижаются благодаря дополнительному образованию эстрогенов в жировой ткани под влиянием ароматаз из андрогенных предшественников. Наоборот, согласно другой гипотезе у женщин с вазомоторными симптомами термонейтральная зона в механизмах терморегуляции «сужается» и даже незначительное повышение центральной температуры приводит к разворачиванию классической картины прилива [8]. Термоизоляционные свойства жира в три раза выше таковых мышечной ткани, что может снижать эффективность механизмов теплоотдачи у женщин с  ожирением. Таким образом, ожирение не «защищает» женщину от появления приливов, как полагали ранее, наоборот,  в важном проспективном испытании Study of Women Across the Nation (SWAN) показано, что оно является одним из факторов риска вазомоторных симптомов [9].

 

Причины и последствия менопаузальной прибавки веса

 

Метаболический синдром (МС) является комплексным нарушением, включающим абдоминальное ожирение, гипертензию, атерогенную дислипидемию и  инсулинорезистентность (ИР), т.е. факторы, заметно повышающие риск CСЗ и СД  2 типа. Главные особенности МС у многих женщин в постменопаузе — одновременное возникновение ИР и ожирения (особенно висцерального) [10],  что оказывает крайне негативное воздействие на метаболическое «здоровье» в целом, связанное с  усилением оксидативного стресса, провоспалительных и  протромботических процессов, а так же нарушением баланса гормоноподобных пептидов — адипоцитокинов. Важно, что начинающиеся в переходный период  метаболические нарушения развиваются постепенно, не всегда полностью отвечают критериям МС и могут носить субклинический характер  (висцеральное ожирение без значительного повышения ИМТ, предгипертензия или повышение АД только в ночное время, которое можно уловить только при проведении его суточного мониторирования и др.).  Даже о наличии у них СД 2 типа не знает   примерно половина женщин, поэтому заболевание нередко диагностируется у них впервые после первого острого инфаркта миокарда.

 

Какие критерии лучше использовать у женщин в переходный период для определения развивающегося ожирения? Пропагандируемое ранее соотношение объем талии (ОТ)/объем бедер (ОБ)  не  оправдало себя, ведь одинаковый показатель (ОТ/ОБ = 0.80) может наблюдаться при ОТ=80 см/ОБ = 100 см  и ОТ = 100/ОБ=125 см. Как известно ожирение диагностируется при ИМТ > 30кг/м². Подсчитано, что между 20 и 85 годами рост уменьшается на 8 см у женщин и на 5 см у мужчин, поэтому этот показатель естественным образом повышается с возрастом и во многом зависит от состава тела, который также резко меняется. В связи с этим, наиболее значимым показателем ожирения и   наличия МС у  женщин является ОТ > 80 см [11]. Женщина должна знать, что вес может остаться прежним, однако одежда перестает подходить по размеру из-за изменения пропорций тела.  Важность показателя ОТ для женщин еще раз была подтверждена в вышеупомянутом исследовании SWAN. В течение длительного периода наблюдения за женщинами в возрасте 42-52 года (n=3 297) оценивались характеристики естественного перехода от пре- к постменопаузе, в том числе возможная взаимосвязь между изменением уровней половых гормонов и факторами риска ССЗ.  Авторы SWAN прицельно изучали корреляцию клинических метаболических изменений со сдвигами уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), тестостерона, эстрадиола и других гормонов в исследуемой популяции женщин.

 

В ходе SWAN за 9-летний период наблюдения ожирение  развилось у 21,8%, а  тяжелое ожирение — у 12,3% женщин, при этом наиболее значимая его корреляция отмечалась с повышением индекса свободных андрогенов и низким уровнем ГСПС [12]. Распространенность МС также резко возрастала в постменопаузе, составляя 32.7%  с учетом исходных нарушений, и была четко взаимосвязана, как впрочем, и частота СД 2 типа, с вышеуказанными гормональными сдвигами, а именно, с более высоким показателем свободных андрогенов и низким уровнем ГСПС [13,14]. Интересно, что  последний анализ результатов SWAN  среди 1 528 женщин (средний возраст 46 лет) показал, что ОТ на данный момент времени служила четким предиктором будущих изменений уровня ГСПС и тестостерона [15]. При последующем визите с каждым дополнительным стандартным отклонением (СО) этого показателя уровень ГСПС был ниже от  0,04 до 0,15 СО, а тестостерона – выше от 0,08 до 0,13 СО. Соотношение между уровнем эстрадиола и величиной ОТ (центральным ожирением) в переходный период  оказалось  более сложным, вследствие значительной вариабельности уровней  эстрадиола (E2) и  ФСГ [16]. Авторы выявили четыре различных паттерна изменений уровня E2 (медленное снижение (26,9%), пологая кривая (28,6%), повышение/медленное снижение (13,1%) и повышение/резкое снижение (31,5%) и три различные характеристики концентрации ФСГ (низкая (10,6%), средняя (48,7%) и высокая (41,7%). Для женщин с ожирением оказались более характерными пологая кривая  уровня E2 и низкие значения ФСГ.

 

Таким образом, авторы SWAN определили следующую  временную последовательность метаболических и гормональных сдвигов у женщин в переходный период  — изменения уровня  половых стероидов следуют за увеличением веса, а не наоборот. В проспективных исследованиях только начинают анализироваться потенциальные корреляции между хронологическим и овариальным «старением» и многое остается неясным. Учитывая  сложные взаимоотношения между концентрацией ГСПС, уровнем  свободных андрогенов и развитием ИР, невозможно с достоверностью сказать является ли повышение содержания свободного тестостерона  причиной или только одним из звеньев в цепи этих взаимосвязанных нарушений, но наличие такой корреляции было убедительно продемонстрировано в этом крупном испытании.

 

Известно, что повышение уровня андрогенов само по себе усиливает ИР и способствует увеличению веса [17]. С другой стороны, ожирение (даже подкожное) усиливает продукцию андрогенов путем усиления активности 17b-гидроксистероид дегидрогеназы типа 5 в жировой ткани [18]. Как адрогены, так и ИР снижают уровень ГСПС. Адипонектин — противовоспалительный белок, секретируемый адипоцитами, играет важную защитную роль в отношении ИР и атеросклероза, повышает восприимчивость тканей к инсулину и участвует в реакциях окисления липидов. В  недавнем исследовании [19] авторы выявили U-образный профиль концентрации этого важного белка: более низкие значения в раннюю и позднюю стадии переходного периода, а затем в постменопаузе некоторое повышение, при этом уровни адипонектина негативно коррелировали с уровнем свободных андрогенов и положительно – с концентрацией ГСПС.

 

Центральный (висцеральный) жир секретирует множество веществ (адипоцитокинов) с разнообразными биологическими функциями: цитокины и паракринные трансмиттеры, включая лептин, являющийся одним из вызывающих ИР и триглицеридемию факторов, туморонекротический фактор-a (ТНФ-a), трансформирующий фактор роста-β (ТФР-β), интерлейкин (ИЛ) -1 и ИЛ-6, резистин, получивший свое название из-за способности вызывать резистентность тканей к действию инсулина, висфатин, активатор ингибитора плазминогена, ангиотензиноген – предшественник альдостерона и  неэстерифицированные жирные кислоты, что связано с неблагоприятным изменением профиля провоспалительных веществ [20,21], повышает риск ИР, дислипидемии и артериальной гипертензии, влечет за собой изменение гормонального фона и повышение риска ССЗ у женщин в постменопаузе [22]. Кроме того, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у женщин в постменопаузе играет  ключевую роль в развитии большинства негативных метаболических, сосудистых эффектов и в повреждении органов-мишеней  [23].

 

Таким образом, становится понятной совокупность выявленных в ходе SWAN нарушений: повышение уровня андрогенов, низкая концентрация ГСПС, ИР и  увеличение веса/перераспределение жира.  И хотя временная последовательность развития гормональных сдвигов и метаболических расстройств остается до конца неясной, женщинам в переходный период нужно четко понимать, что профилактика абдоминального ожирения крайне важна для предупреждения ССЗ и СД 2 типа. Ключевой вывод, который можно сделать по результатам SWAN —  потеря веса, связанная с уменьшением висцерального жира, может существенно снизить риск ССЗ и должна быть отнесена к приоритетам  здравоохранения.

 

Старение кожи и взаимосвязь с метаболическими нарушениями

 

Безусловно, наряду с повышением веса, старение кожи оказывает резко негативное влияние на качество жизни женщин в переходный период. Кожа – важный орган-мишень для многих гормонов, включая половые стероиды, поскольку их рецепторы представлены практически во всех ее  структурах [24]. Половые гормоны оказывают существенное влияние на композиционный состав,  толщину, эластичность кожи, гигроскопические свойства, кровоток, барьерную функцию, рост волос и др.,  поэтому их адекватные уровни необходимы для поддержания ее структурной целостности и функциональных возможностей. Многие женщины начинают отмечать сухость, снижение упругости, эластичности и вялость кожи, плохое заживление ран уже через несколько месяцев после наступления менопаузы [25].

 

Ожирение, напрямую или косвенно через связанные с ним другие метаболические расстройства,  вносит свой вклад в появление  нарушений кожи и ее придатков. Например, для лиц с избыточным весом характерна повышенная трансэпидермальная потеря жидкости  и сухость кожи [26], уменьшение капиллярной реактивности кожи [27], легкое появление эритемы [28] и более выраженный гипергидроз из-за наличия множественных кожных складок [29].

 

Целью недавнего европейского когортного исследования [30] явилась субъективная оценка женщинами изменения  роста волос в области волосистой части головы,  лица и тела в  постменопаузе. Это —  первое крупное эпидемиологическое исследование за последние более чем 20 лет, в котором рассматривался рост волос в трех различных областях тела в зависимости от менопаузального статуса. Всего 41 % женщин отметили снижение роста волос в различных областях тела, из них 26 % – в области «скальпа», 9 % – в лобной и височной областях («по мужскому типу»). Появление роста волос на лице отметили 39 % участниц, из них 32 % – в области подбородка, а 22 % – над верхней губой. В этом исследовании [30] было выявлено два различных типа нарушения роста волос: 1) женщины с общей потерей волос имели значимо более низкие показатели роста волос на теле (P <0.001); и 2) у женщин с потерей волос в лобной и височной областях отмечалось также повышение роста волос на лице (р < 0,05), при этом усиленная потеря волос в области лба коррелировала с появлением «усиков» (р < 0,05), а в области висков – с увеличением роста волос на подбородке (р < 0,05). Поскольку частота субъективно отмечаемого роста волос на лице не зависела от возраста женщин и, как правило, выявлялась в ранней постменопаузе, авторы предложили незамедлительно начинать лечение антиандрогенами, такими как спиронолактон или ингибиторами ароматаз.

 

Как уже отмечалось, висцеральная жировая ткань продуцирует андрогены, а снижение при этом уровня ГСПС дополнительно повышает содержание свободных андрогенов и связанные с этим патологические изменения кожи и ее придатков: акне, гирсутизм, андрогенная алопеция в независимости от возраста женщины [31-34].

 

Поддержание здорового образа жизни

 

Основная цель  антивозрастной медицины – замедление процессов старения, увеличение продолжительности активной,  деятельной и «качественной»  жизни.  

 

 В 2011 г. Американская ассоциация сердца (American Heart Association (AHA) обновила свои рекомендации по вопросам  профилактики ССЗ у женщин [35]. В этих рекомендациях введена новая категория «идеальное сердечно-сосудистое здоровье», включающая отсутствие  факторов риска, ИМТ = 25 кг/м², регулярную умеренную/интенсивную физическую активность и здоровую диету. Интересно, что в нашумевшем исследовании Women Health Initiative (WHI) только 4% женщин соответствовали  этой «идеальной» категории, а 13% участниц, хотя и не имели никаких факторов риска, но при этом не следовали здоровому образу жизни [36]. В пользу важности здорового образа жизни свидетельствуют следующие цифры: число серьезных сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет наблюдения составило  2.2% у пациенток, которые его придерживались, и 2.6% — у тех, кто хотя исходно не имел факторов риска, но не следовал «здоровым» привычкам [36].

 

 Во многих испытаниях, включая  вышеупомянутое исследование SWAN, подтверждена важность адекватной физической активности для  профилактики прибавки веса у женщин в переходный период [37,38] за счет снижения главного фактора риска – ИР [13,14] и сохранения чувствительности к инсулину в скелетных мышцах. Полагают, что поддержание на должном уровне физической активности является более важным, чем гипокалорийная диета в качестве долговременной стратегии по  оптимизации веса у женщин в переходный период.

 

Крайне важно ставить перед женщинами выполнимые задачи – наиболее успешные поведенческие стратегии по изменению образа жизни  включают предотвращение дальнейшего увеличения веса или всего 5%-ю его  потерю [39].  В проспективном (средний период наблюдения 8 лет), когортном исследовании в рамках  стандартной скрининговой программы по изучению здоровья населения Тайваня (n= 416 175, из них 199 265 мужчин и 216 910 женщин) [40]  авторы показали, что физические занятия в течение меньшего количества времени, чем обычно рекомендуемые 150 мин в неделю, могут оказаться  полезными.  Регулярные  физические занятия умеренной интенсивности в течение 15 мин  в день или  90 мин в неделю оказали благоприятное влияние  даже у лиц с повышенным  сердечно-сосудистым  риском (снижение общей смертности на  14%, а предполагаемое увеличение продолжительности жизни — на 3 года). Даже «скромная» потеря веса на 5,6 кг за  3 года посредством изменения образа жизни снижает риск развития СД 2 типа на 58%  у женщин с избыточным весом и нарушенной толерантностью к глюкозе, несмотря на сохранение лишнего веса [41].  Крайне важно сбалансированное питание, так как ежедневное  высокое потребление овощей и фруктов  является  не только  источником необходимых  питательных веществ и клетчатки, но и снижает риск важнейших хронических заболеваний [42]. Общеизвестно влияние различных пищевых факторов на функцию кожи, однако, меньше данных об эффектах диеты на стареющую кожу. По данным National Health and Nutrition Examination Survey более высокое потребление витамина C и линолевой кислоты и более низкое потребления жиров и углеводов четко коррелировало с меньшими проявлениями старения кожи (морщины, сенильная сухость  и атрофия) у  женщин (n=4 025) в возрасте от  40 до 74 лет [43]. Таким образом, рекомендации по здоровому питанию могут оказаться более эффективными, если сообщить женщинам о дополнительных выгодах в отношении профилактики старения кожи наряду с другими преимуществами для здоровья в целом.

 

Роль ЗГТ в профилактике метаболических расстройств

 

Как уже отмечалось предрасположенные к ожирению женщины чаще испытывают приливы, а значит, более вероятно будут нуждаться  в заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Количество доступных работ, в этой популяции женщин недостаточно, что требует проведения дальнейших исследований. В любом случае при обсуждении вмешательств, которые следует использовать у менопаузальных женщин,  подверженных риску увеличения веса,  развития ИР и других метаболических расстройств должны рассматриваться благоприятные эффекты эстрогенов на эти процессы [44-46].

 

В Кокрейновском обзоре при применении комбинированной ЗГТ  для лечения менопаузальных женщин не было найдено доказательств ее благоприятного влияния  на вес и перераспределение жировой ткани [47]. Авторы признали, что результаты представленных работ не давали возможности составить четкое мнение о влиянии ЗГТ на  соотношение ОТ/ОБ и накопление жира, поскольку отсутствовали данные о фармакокинетических, клинических, метаболических эффектах и отрицательных воздействиях отдельных типов гормонов. Необходимо продолжить изучение вопроса воздействия терапии эстрогенами и отдельными прогестагенами на висцеральное ожирение и другие маркеры, изменение которых предшествует нарушению толерантности к глюкозе и увеличению риска ССЗ в  пери — и в ранней постменопаузе.

 

Выбор прогестагена в составе ЗГТ.

 

Безусловно,  помимо возраста женщины и продолжительности постменопаузы, большое значение имеет правильный выбор препарата с учетом  дозы, фармакологических свойств гормональных компонентов  и пути их введения. Женщинам с интактной маткой назначается комбинированная (эстроген-прогестагенная) ЗГТ в циклическом или непрерывном режиме в зависимости от фазы климактерия. Своевременное назначение этой терапии до момента развития серьезных кардиометаболических расстройств, включающей правильно подобранный прогестаген,  не противодействующий благоприятному влиянию эстрогена, а лучше обладающий дополнительным терапевтическим воздействием, может снизить жировую массу или повлиять на ее перераспределение, дислипидемию и чувствительность к инсулину [48,49].

 

Хотя все прогестагены являются агонистами рецепторов к прогестерону, они значимо отличаются по степени сродства к  другим стероидным рецепторам, а значит, по своим сосудистым и  метаболическим эффектам. В ходе WHI использовалась комбинация конъюгированных эквинных эстрогенов (КЭЭ)  с медроксипрогестерона ацетатом (МПА), обладающим остаточными андрогенными и глюкокортикоидными свойствами, а значит, способным нивелировать благоприятные сосудистые и метаболические эффекты эстрогенов.  При выборе препарата  для ЗГТ предпочтение следует отдать прогестагену дроспиренону (ДРСП) с уникальным сочетанием антиандрогенных и антиминералокортикоидных эффектов, поскольку комбинация 1 мг 17b-эстрадиола+2 мг ДРСП оказывает профилактическое воздействие  в отношении взаимосвязанных неблагоприятных изменений композиционного состава тела/развития висцерального ожирения и углеводно-инсулинового обмена. В последнее время широко обсуждается потенциальная роль РААС и прогестерона/ прогестагенов с антиминералокортикоидными свойствами в контроле веса и профилактике развития висцерального ожирения, так как доказано ключевая роль минералокортикоидных рецепторов в  дифференциации жировой ткани [50]. В клинических условиях  подавление активности РААС с использованием  ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов к альдостерону связано с восстановлением чувствительности к инсулину и снижением частоты СД 2 типа на 20-30% [51].

 

Весомым доказательством благоприятного влияния комбинации 1 мг 17b-эстрадиола+2 мг ДРСП на метаболические расстройства, предшествующие развитию ССЗ, являются впечатляющие результаты  исследования European Active Surveillance Study of Women taking HRT (EURAS-HRT) – контролируемого, проспективного, не интервенционного  исследования с активным наблюдением, выполненного в 7 европейских странах [52]. В исследовании приняли участие  30 597 женщин (более 101 715 женщин-лет наблюдения), набор которых проводился  в 1 052  европейских клинических центрах. На фоне комбинации 1 мг 17b-эстрадиола+2 мг ДРСП  откорректированный в зависимости от множества факторов, которые могли повлиять на результаты, относительный риск (ОР)  для артериальной тромбоэмболии (n=265) ОР_откорр. = 0,4 (95% ДИ: 0,1–1,1); для острого инфаркта миокарда (n=125) ОР _откорр. =  0.5 (95% ДИ: 0,2 – 1,2); для ишемического инсульта (n=140) =  ОР _{откор. =} 0,5 (95% ДИ: 0,2 – 1,0); p<0,05) по сравнению с другими препаратами для непрерывного комбинированного режима ЗГТ. Пропорция женщин, не получавших антигипертензивную терапию,  была значимо выше на фоне этого препарата  по сравнению с другими комбинированными препаратами для непрерывного режима ЗГТ, что подтвердило ранее полученные результаты многих рандомизированных клинических исследований [53,54].

 

Благодаря антиандрогенному влиянию ДРСП, комбинация 1 мг 17β-эстрадиола+2 мг ДРСП улучшает большинство качественных характеристик кожи (снижение сухости, повышение гидратации, нормализация салоотделения по данным себуметрии, снижение числа мелких мимических и статических морщин и улучшение внешнего вида кожи в целом) и при этом обладает определенными преимуществами в отношении себореи, акне, гирсутизма, андрогенной алопеции, связанных с часто развивающейся в постменопаузе относительной гиперандрогенией  [55,56].

 

Заключение

 

Не вызывает сомнения, что  своевременное влияние на  процессы, лежащие в основе старения организма является более продуктивным подходом, чем иметь дело с уже свершившимися необратимыми возрастными изменениями и хроническими заболеваниями. Ключевой фактор – профилактика и раннее выявление факторов риска, а также при необходимости активная и своевременная медикаментозная терапия.  Крайне важно повышать мотивацию женщин к ведению здорового образа жизни в первой ее половине, чтобы «не встретиться» с основными хроническими болезнями старения во второй или хотя бы отложить их развитие на более поздний период.

 

Переходный период —  идеальное время для  обсуждения с женщиной профиля рисков, вопросов предотвращения увеличения веса и разработки долгосрочной профилактической программы по сохранению здоровья и качества жизни. ЗГТ благотворно отражается на внешнем облике и психо-эмоциональном состоянии женщин, обеспечивая стойкий эстетический эффект (сохранение нормального веса/женских пропорций тела и улучшение состояния кожи). Своевременно назначенная и индивидуально подобранная ЗГТ может явиться важным компонентом здорового старения  и  полностью укладывается в концепцию QALY, так как улучшает качество жизни и повышает ее продолжительность, снижая общую  смертность согласно доказательным данным [57,58]. С экономической точки зрения  ЗГТ можно рассматривать в качестве рентабельной стратегии улучшения качества жизни  и здоровья женщин в ранней постменопаузе.

 

Ссылки

1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guide to the methods of technology appraisal.www.nice.org.uk/media/B52/A7/TAMethodsGuideUpdat edJune2008.pdf (last accessed 10 March 2009
2. Riddell LJ, Inman V. Body weight and weight loss: are health messages reaching their target. Asia Pac J Clin Nutr 2007;16:683–7
3. Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J, Qizilbash N, Collins R, Peto R. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies.  Lancet 2009;28;373(9669):1083-96
4. Teixeira PJ, Going SB, Houtkeeper LB, et al. Pretreatment predictors of attrition and successful weight management in women. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:1124–33
5. Mosca L, Ferris A, Fabunmi R, Robertson RM. Tracking women’s awareness of heart disease: an American Heart Association national study. Circulation 2004;109:573–9
6. Mosca LM, Linfante AH, Benjamin EJ, et al. National study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease prevention guidelines. Circulation. 2005;111:499–510
7. Greendale GA, Gold EB. Lifestyle factors: are they related to vasomotor symptoms and do they modify the effectiveness or side effects of hormone therapy. Am J Med 2005;118(Suppl 12B):148–54
8. Thurston RC, Sowers VR, Sutton-Tyrrell K et al. Abdominal adiposity and hot flashes among midlife women Menopause 2008;15:429-434
9. Thurston RC, Matthews KA, Hernandez J, et al. Improving the performance of physiologic hot flash measures with support vector machines. Psychophysiology. 2009;46(2):285–292
10. Gaspard U. Hyperinsulinaemia, a key factor of the metabolic syndrome in postmenopausal women  Maturitas 2009; 62:362-365
11. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации (2-й пересмотр) ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009;8(6). Приложение 2
12. Sutton-Tyrrell K , Zhao X, Santoro N, Lasley B, et al. Reproductive Hormones and Obesity: 9 Years of Observation From the Study of Women’s Health Across the Nation Am J Epidemiol 2010; 171: 1203-1213
13. Janssen I, Powell LH, Crawford S, et al. Menopause and the metabolic syndrome: the Study of Women’s Health Across the Nation. Arch Intern Med. 2008;168(14):1568–1575. 
14. Torrens JI, Sutton-Tyrrell K, Zhao X, et al. Relative androgen excess during the menopausal transition predicts incident metabolic syndrome in midlife women: Study of Women’s Health Across the Nation. Menopause 2009;16(2):257-264
15. Wildman RP, Tepper PG, Crawford S, et al. Do changes in sex steroid hormones precede or follow increases in body weight during the menopause transition? Results from The Study of Women’s Health Across the Nation. J Clin Endocrinol Metab 2012 Jun 21. [Epub ahead of print]
16. Tepper PG, Randolph JF Jr, McConnell DS, et al. Trajectory clustering of estradiol and follicle-stimulating hormone during the menopausal transition among women in the Study of Women's Health across the Nation (SWAN). J Clin Endocrinol Metab 2012 Jun1. [Epub ahead of print]
17. Zang H, Carlstrom K, Arner P, et al. Effects of treatment with testosterone alone or in combination with estrogen on insulin sensitivity in postmenopausal women. Fertil Steril. 2006; 86(1):136–144
18. Quinkler M, Sinha B, Tomlinson JW, et al. Androgen generation in adipose tissue in women with simple obesity—a site specific role for 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 5. J Endocrinol. 2004;183(2):331–342
19. Matsuia S, Yasuib Ti, Tani A et al. Association of circulating adiponectin with testosterone in women during the menopausal transition. Maturitas 2012  August 20 [Epub ahead of print]
20. Wang P, Mariman E, Renes J, Keijer J. The secretory function of adipocytes in the physiology of white adipose tissue. J Cell Physiol 2008; 216:3–13
21. Lee CG, Carr MC, Murdoch SJ,  et al. Adipokines, inflammation, and visceral adiposity across the menopausal transition: a prospective study J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1104-1110
22. Lemieux S, Bedard A, Piche ME, et al. Visceral adipose tissue accumulation and cardiovascular disease risk profile in postmenopausal women with impaired glucose tolerance or type 2 diabetes. Clin Endocrinol (Oxf) 2011;74:340-5
23. Muscogiuri G, Chavez AO, Gastaldelli A, et al.  The Crosstalk Between Insulin and Renin-Angiotensin-Aldosterone Signaling Systems and its Effect on Glucose Metabolism and Diabetes Prevention. Curr Vascr Pharmacology, 2008, 6, 301-312 301
24. Raine-Fenning NJ, Brincat MP, Muscat-Baron Y. Skin aging and menopause: implications for treatment. Am J Clin Dermatol 2003;4:371–84
25. Hall G, PhillipsTJ. Estrogen and skin: the effects of of estrogen, menopause, and hormone replacement therapy on the skin. J Am Acad Dermatol 2005;53:558-68
26. Guida B, Nino M, Perrino NR et al. The impact of obesity on skin disease and epidermal permeability barrier status. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 24:191–5
27. Francischetti EA, Tibirica E, da Silva EG et al. Skin capillary density and microvascular reactivity in obese subjects with and without metabolic syndrome. Microvasc Res 2011; 81:325–30
28. Loffler H, Aramaki JU, Effendy I. The influence of body mass index on skin susceptibility to sodium lauryl sulphate. Skin ResTechnol 2002; 8:19–22
29. Yosipovitch G,2007
30. Ali I, Wojnorowska F. Physiological changes in scalp, facial and body hair after the menopause: a cross-sectional population-based study of subjective changes. Br J Dermatol 2011;164:508-13
31. Labrie F, Luu-The V, Labrie C et al. Intracrinology and the skin. Horm Res 2000; 54:218–29.
32. Mohamed-Ali V, Pinkney JH, Coppack SW. Adipose tissue as an endocrine and paracrine organ. Int J Obes 1998; 22:1145–58.
33. Poeggeler B, Schulz C, Pappolla MA et al. Leptin and the skin: a new frontier. Exp Dermatol 2010; 19:12–18
34. Scheinfeld NS. Obesity and dermatology. Clin Dermatol 2004; 22:303–9
35. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women—2011 update: a guideline from the American heart association. Circulation 2011;123:1243–1262
36. Hsia J, Rodabough RJ, Manson JE, et al. Evaluation of the American Heart Association cardiovascular disease prevention guideline for women. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:128–134
37. Sternfeld B, Wang H, Quesenberry CP, et al. Physical activity and changes in weight and waist circumference in midlife women: findings from the Study of Women’s Health Across the Nation. Am J Epidemiol. 2004;160(9):912–922
38.  Sternfeld B, Bhat AK, Wang H, et al. Menopause, physical activity, and body composition/fat distribution in midlife women. Med Sci Sports Exerc. 2005;37(7):1195–1202 53
39. Lombard CB, Deeks AA, Ball K, Jolley D, Teede HJ. A systematic review of interventions aimed at prevention of weight gain in adults. Public Health Nutrl 2009 12(11):2236-46
40. Wen CP, Wai JP, Tsai MK, et al. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study.  Lancet 2011;378(9798):1244-53
41. Knowler W, Barrett Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403
42. Boeing H, Bechthold A, Bub A, et al. Critical review: vegetables and fruit in the prevention of chronic diseases. Eur J Nutr 2012 Jun 9. [Epub ahead of print]
43. Maeve C Cosgrove, Oscar H Franco, et al. Dietary nutrient intakes and skin-aging appearance among middle aged American women. Am J Clin Nutr 2007;86: 1225–31
44. Lobo RA. Metabolic syndrome after menopause and the role of hormones. Maturitas 2008;60:10–18.
45. Augoulea A, Mastorakos G, Lambrinoudaki I, Christodoulakos G, Creatsas G. Role of postmenopausal hormone replacement therapy on body fat gain and leptin levels. Gynecol Endocrinol 2005;20:227–35.
46. Salpeter SR, Walsh JM, Ormisotn TM, Greyber E, Buckley NS, Salpeter EE. Meta-analysis: effect of hormone replacement therapy on components of the metabolic syndrome in postmenopausal women. Diabetes Obes Metab 2006;8:538–54
47. Cate Kongnyuy EJ, Norman RJ, Flight IHK, Rees MC. Oestrogen and progestogen hormone replacement therapy for peri-menopausal and post-menopausal women: weight and body fat distribution. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001018. DOI: 10.1002/14651858.CD001018. Updated 2005
48. Mattiasson I, Rendell M, Tornquist C, Jeppsson S, Hulthen UL. Effects of estrogen replacement therapy on abdominal fat compartments as related to glucose and lipid metabolism in early postmenopausal women. Horm Metab Res 2002; 34:583–8. Gambacciani M, Ciaponi M, Cappagli B, De Simone L, Orlandi R, Genazzani AR
49. Prospective evaluation of body weight and body fat distribution in early postmenopausal women with and without hormonal replacement therapy. Maturitas 2001;39: 125–32
50. Caprio, 2011. Tanko LB, Christiansen C. Effects of 17b-oestradiol plus different doses of drospirenone on adipose tissue, adiponectin and atherogenic metabolites in postmenopausal women.  J Intern Med 2005; 258: 544–553
51. Jandeleit-Dahm KA, Tikellis C, Reid CM, et al. Why blockade of the renin-angiotensin system reduces the incidence of new-onset diabetes. J Hypertens 2005; 23: 463-473
52. Dinger J, Heinemann K. Abstract of the 13th  World Congress on Menopause. Rome. 8-11 June 2011
53. White WB, Pitt B, Preston RA, Hanes V. Effect of a New Hormone therapy, DRSP and 17 b-E2 in Postmenopausal Women with  Hypertension. Hypertension 2006; 48:1-8
54. Preston RA, Alonso A, Darlene P  et al. Additive effect of Drospirenone/17-b-Estradiol in hypertensive postmenopausal women receiving Enalapril. Am J Hyperten 2005;18:797-804
55. Доброхотова Ю.Э., Корсунская И.М., Зеленская Е.М. и др. Анжелик: клиническая эффективность и влияние на некоторые лабораторные показатели. Гинекология 2006;8(3):51–53  
56. Моргулис Ю.В., Потекаев Н.Н., Корсунская И.М. Терапевтическая коррекция состояния кожи после хирургической менопаузы. Русский Медицинский журнал 2008;19:1257–1261
57. Salpeter SR, Cheng J, Thabane L,et al. Bayesian meta-analysis of hormone therapy and mortality in younger postmenopausal women. Am J Med 2009;12:1016-22 
58. Salpeter SR, Buckley NS, Liu H, et al. The cost-effectiveness of hormone therapy in younger and older postmenopausal women. Am J Med 2009;122:42-52