Метаболический синдром и сердечно-сосудистые факторы риска в течение менопаузального перехода

Проф. Nestor Siseles,
Проф. Gabriela Berg
Университет Буэнос-Айреса, Аргентина

Metabolic syndrome and cardiovascular risk factors in the menopausal transition

Метаболический синдром и сердечно-сосудистые факторы риска в течение менопаузального перехода

Изменения гормонального профиля начинаются у женщин после 40 лет, т.е. за несколько лет до полного прекращения менструаций, следовательно, уже в этот период у них могут появляться факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), такие как дислипидемия и неблагоприятные сдвиги антропометрических показателей. В связи с этим, представляют интерес результаты исследований, в которых изучались изменения этих факторов в течение менопаузального перехода. Одни авторы не выявили у женщин в перименопаузе неблагоприятных изменений липидного профиля по сравнению с женщинами в пременопаузе (1), в то время, как другие описали повышение атерогенного потенциала (2), хотя эти сдвиги не всегда коррелировали с гормональным статусом (3). Известно, что в постменопаузе повышается риск развития метаболического синдрома, даже после учета таких факторов, как возраст, индекс массы тела (ИМТ) или низкая физическая активность (4). Полагают, что у женщин метаболический синдром является более значимым фактором риска ССЗ, чем у мужчин; подсчитано, что половина всех сердечно-сосудистых событий у женщин возникает при наличии этого синдрома. Этиология метаболического синдрома до конца не ясна, он включает группу факторов, при этом в основе его патофизиологических механизмов лежит висцеральное ожирение и инсулинорезистентность (ИР). К настоящему времени проведено небольшое число исследований, в которых изучалась динамика развития метаболического синдрома в течение менопаузального перехода, поэтому остается до конца не ясным время начальных его проявлений. Некоторые стандартные методы оценки ИР, например, внутривенный глюкозо-толерантный тест затруднительно проводить в клинической практике и, тем более, в больших популяционных исследованиях. Для определения ИР были предложены более простые, но косвенные методы ее оценки, такие как гомеостатическая модельная оценка ИР (homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) и количественный индекс определения чувствительности к инсулину (quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI), а позднее, определение соотношения триглицериды (ТГ)/холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) (5). Некоторые авторы полагают, что последний метод является хорошим суррогатным маркером для выявления ИР, учитывая высокую стандартизацию методов определения уровня ТГ и ХС-ЛПВП и корреляцию, между данными, полученными с помощью подсчета величины этого соотношения и при использовании методик, признанных золотым стандартом для оценки ИР. Остаются предметом дискуссии изменения уровня андрогенов в течение менопаузального перехода. Хотя считается общепризнанным, что уровни тестостерона резко не изменяются в этот период жизни, некоторые авторы выявили снижение уровня тестостерона, андростендиона и глобулина связывающего половые стероиды (ГСПС) в течение двух лет до и после менопаузы(6). Наоборот, другие авторы полагают, что менопаузальный переход представляет собой период относительной гиперандрогении, являющейся следствием более резкого снижения эстрогенов по сравнению с изменением содержания андрогенов (7). Таким образом, профиль андрогенов в течение менопаузального перехода остается недостаточно изученным. Целью исследования, проведенного авторами, являлась оценка возможной взаимосвязи между главными компонентами метаболического синдрома, в частности, ИР, уровнем андрогенов и менопаузальным статусом женщин в течение менопаузального перехода от пре- до постменопаузы, включая раннюю и позднюю перименопаузу. Все участницы исследования были разделены на 4 группы в зависимости от фазы климактерия: пременопауза; менопаузальный переход, но еще имеются менструальные кровотечения (ранняя перименопауза); менопаузальный переход и аменорея от 3 до 6 месяцев (поздняя перименопауза); постменопауза. Распространенность метаболического синдрома увеличивалась в группах женщин, находящихся «ближе» к постменопаузе (8). Так, ни у одной из женщин в пременопаузе не отмечалось три или более компонентов менопаузального синдрома, но от первой (ранней) стадии менопаузального перехода и вплоть до постменопаузы частота этих проявлений увеличивалась. У женщин, которые находились в переходном периоде и в постменопаузе, частота метаболического синдрома составляла 20-22 % и значительных различий между этими группами не было выявлено. Самыми часто встречающимися изменениями были увеличением окружности талии и артериального давления, а также снижение уровня ХС-ЛПВП. Что касается маркеров ИР, то соотношение ТГ/ХС-ЛПВП было единственным показателем, который увеличился в течение менопаузального перехода вплоть до постменопаузы. Было показано, что распространенность метаболического синдрома начинала значимо повышаться от момента ранней стадии менопаузального перехода, по сравнению с женщинами в пременопаузе. Однако, при использовании многомерного анализа и корреляции полученных данных с возрастом женщин, выявлялась его взаимосвязь с большинством динамических изменений частоты метаболического синдрома. Было показано также, что андрогенный статус повышался от первой (ранней) стадии менопаузального перехода вплоть до постменопаузы и коррелировал с увеличением висцерального ожирения (9). Следует отметить, что окружность талии является существенным суррогатным маркером абдоминального ожирения, и, как заметили авторы, именно абдоминальное ожирение в большей мере, чем менопаузальный статус, явилось главным определяющим фактором выявленных различий андрогенного профиля. Повышение андрогенного потенциала четко коррелировало с абдоминальным ожирением, ИР и уровнем атерогенных липопротеинов, и становилось очевидным после менопаузального перехода. Эти данные служат аргументом в пользу необходимости проведения оценки сердечно-сосудистого риска у женщин в этот период, включая определение уровня андрогенов, поскольку абдоминальное ожирение является одним из главных связующих звеньев между величиной андрогенных параметров и сердечно-сосудистыми факторами риска. Как полагают, множественные экологические и генетические факторы также оказывают влияние на развитие абдоминального ожирения (10). Количество висцерального жира увеличивается с возрастом как у лиц с избыточным, так и нормальным весом независимо от изменений веса в целом. Половые гормоны также вносят вклад в перераспределение жира; авторы в своих недавних исследованиях выявили тенденцию, согласно которой увеличение отложения жира в абдоминальной области обратно пропорционально коррелировало с уровнями эстрадиола в течение менопаузального перехода (2). Безусловно, определенные трудности представляет подтверждение того факта, что естественная менопауза является независимым фактором риска, поскольку не легко разработать дизайн исследований, в которых можно было бы отделить эффекты естественного старения от влияния менопаузы как таковой. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин должна начинаться на ранней стадии менопаузального перехода и включить выявление абдоминального ожирения, метаболического синдрома и измерение некоторых андрогенных параметров, таких как уровень ГСПС и индекс свободных андрогенов.
1. Что относится к наиболее важным определяющим факторам при оценке факторов риска ССЗ у пациенток?
К ним относятся: уровень артериального давления, окружность талии, липидный профиль, а именно, уровень триглицеридов, общего холестерина, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, глюкозы, инсулина, HOMA-IR и соотношение ТГ/ХС-ЛПВП.
2. Изменения каких параметров являются наиболее важными для повышения сердечно-сосудистого риска?
Нет одного наиболее важного параметра, следует учитывать все вышеуказанные параметры, в связи с этим, подход к ведению женщин в этот период должен быть целостным.
3. Какие меры следует предпринять для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний?
Значительные изменения стиля жизни и назначение ЗГТ.
Ссылки:
1.Matthews KA, Wing RR, Kuller LH, Meilahn EN, Plantinga P.
Influence of the perimenopause on cardiovascular risk factors and symptoms of middle-aged healthy women. Arch Intern Med. 1994;154(20):2349-55
2.Berg G, Mesch V, Boero L, Sayegh F, Prada M, Royer M, Muzzio ML, Schreier L, Siseles N, Benencia H.
Lipid and lipoprotein profile in menopausal transition. Effects of hormones, age and fat distribution. Horm Metab Res. 2004;36(4):215-20
3.Carr MC, Kim KH, Zambon A, Mitchell ES, Woods NF, Casazza CP, Purnell JQ, Hokanson JE, Brunzell JD, Schwartz RS.
Changes in LDL density across the menopausal transition. J Investig Med. 2000;48(4):245-50.
4.Park YW, Zhu S, Palaniappan L, Heshka S, Carnethon MR, Heymsfield SB.
The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med. 2003;163(4):427-36
5.McLaughlin T, Abbasi F, Cheal K, Chu J, Lamendola C, Reaven G.
Use of metabolic markers to identify overweight individuals who are insulin resistant. Ann Intern Med. 2003;139(10):802-9
6.Rannevik G, Jeppsson S, Johnell O, Bjerre B, Laurell-Borulf Y, Svanberg L.
A longitudinal study of the perimenopausal transition: altered profiles of steroid and pituitary hormones, SHBG and bone mineral density. Maturitas. 1995;21(2):103-13
7.Kalish GM, Barrett-Connor E, Laughlin GA, Gulanski BI;
Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention Trial. Association of endogenous sex hormones and insulin resistance among postmenopausal women: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(4):1646-52.
8.Mesch VR, Boero LE, Siseles NO, Royer M, Prada M, Sayegh F, Schreier L, Benencia HJ, Berg GA.
Metabolic syndrome throughout the menopausal transition: influence of age and menopausal status.  Climacteric. 2006;9(1):40-8
9.Mesch VR, Siseles NO, Maidana PN, Boero LE, Sayegh F, Prada M, Royer M, Schreier L, Benencia HJ, Berg GA.
Androgens in relationship to cardiovascular risk factors in the menopausal transition. Climacteric. 2008;11(6):509-17
10.Cornier MA, Dabelea D, Hernandez TL, Lindstrom RC, Steig AJ, Stob NR, Van Pelt RE, Wang H, Eckel RH.
The Metabolic Syndrome. Endocr Rev. 2008;29(7):777-822.