Инфописьмо АГЭ 2010 №11 Бесплодие и аутоимунная энтеропатия

№ 11 от 27 июля 2010
БЕСПЛОДИЕ И АУТОИММУННАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ У ЖЕНЩИН
В популяции «celiac disease» или «аутоиммунная энтеропатия» встречается  в 1% случаев и вызывается гиперчувствительностью и гипериммунной реактивностью к классу белков, называемых «глиадинами» (gliadins), содержащимися в наружной оболочке многих злаков (пшеница, ячмень, рис и овес и др.). Заболевание развивается в результате воздействия персистирующей иммунной «атаки» и формирования процесса хронического воспаления в слизистой оболочке гастроинтестинального тракта, особенно тонкого кишечника.
После воздействия экзогенных антигенов антитела постепенно превращаются в аутоиммунные антитела, которые также неблагоприятно влияют на белки слизистой оболочки кишечника, особенно, на тканевую трансглутаминазу, и эндомизий (от перевод. рыхлая волокнистая ткань, окружающая «скелет» мышечного волокна) и вмешиваются в процессы всасывания пищевых компонентов.  Как только этот процесс инициируется, атака антител и вторичная иммунная энтеропатия оказывают прямое негативное влияние на ряд других пищевых белков.  Хроническое нарушение функции кишечника ведет к потере некоторых ферментов, ответственных за пищеварение, включая лактазу, вплоть до развития непереносимости лактозы у отдельных лиц.  В последние годы иммунная энтеропатия становится все более распространенным заболеванием, поскольку глиадины широко используются в качестве пищевых стабилизаторов в процессе производства ряда продуктов, казалось бы, «свободных» от злаков, таких как масло, молоко, мороженое, газированные напитки, чипсы, приправы, мясо, которое подают в сэндвичах в заведениях быстрого питания. Многие медикаменты, включая безрецептурные, содержат глютен, являющийся химическим стабилизатором, соединяющим отдельные компоненты препаратов.
До разработки чувствительных и специфических тестов для скрининга иммунной энтеропатии опытный клиницист мог основываться только на своих знаниях, потому что клинические симптомы носят неспецифический характер. Ранее иммунную энтеропатию считали заболеванием, характерным для детей, главным клиническим признаком которой является частая диарея неинфекционного характера. У взрослых лиц, страдающих этим нарушением, диарея наблюдается реже, а чаще возникают боли в животе, длящиеся в течение нескольких дней после приема пищи, содержащей пищевой антиген. Кроме того, клинические признаки могут включать остеопороз, потерю веса, боли в суставах и синдром хронической усталости, развивающиеся вследствие мальабсорбции и сочетанного дефицита некоторых важнейших пищевых факторов, необходимых для сохранения здоровья, включая фолаты, железо и витамин D.  Генетическая предрасположенность к неадекватному «ответу» на воздействие глютена также важна.  В одной из работ, конкордантность (от перевод. сходство анализируемых признаков у пары родственников, например, у близнецов) составило у монозиготных близнецов 83% против 17% у дизиготных близнецов (Nistico L et al. Concordance, disease progression, and heritability of celiac disease in Italian twins. Gut 2006;55:803-8).
Почему специалисты по бесплодию должны знать об этих проблемах? В репродуктивном возрасте иммунная энтеропатия не так редко встречается и также распространена, как и сахарный диабет или аутоиммунный тиреоидит.  Со стороны репродуктивной системы наиболее частыми симптомами является бесплодие, нарушение менструального цикла, привычное невынашивание беременности или задержка роста плода во время беременности (относительный риск (ОР) = 9), в независимости от того, наступила она спонтанно или с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Клиницист должен знать, что иммунная энтеропатия характерна для женщин с бесплодием, развившимся на фоне олигоменореи, связанной с потерей веса, страдающих аутоиммунными заболеваниями, чаще аутоиммунным тиреоидитом.
Почему для пациенток с иммунной энтеропатией характерно 9-кратное повышение относительного риска задержки роста плода? Показано, что материнские аутоантитела связываются с трансглутаминазой плацентарной ткани (tTГ) и вмешиваются в транспорт пищевых веществ к плоду (Anjum N et al. Maternal celiac diseae autoantibodies bind directly to syncytiotrophoblast and inhibit placental tissue transglutaminase activity. Repro Biol Endo 2009 www.rebj.com/content/7/1/16).  Моноклональные анти-tTГ четко выявляются при окрашивании в области мембраны микроворсинок синцития, также как в цитотрофобласте и в стромальных и сосудистых элементах хориона.  Микроворсинки хориона играют ключевую роль в транспорте пищевых веществ к плоду и в обмене плацентарной tTГ — киназы, вовлеченной в процессы апоптоза, а значит, в регуляции жизнеспособности плаценты в целом (Ludvigsson JF et al. Celiac disease and risk of adverse fetal outcome: a population-based cohort study. Gastroenterology 2005;129:454-463).
Принимая во внимание достаточную распространенность хронической иммунной энтеропатии в популяции, субклиническое течение у взрослых, ее неблагоприятные последствия в отношении репродуктивных и не репродуктивных органов и широкая доступность чувствительного, специфического скринингового теста на tTГ аутоантитела, имеет смысл проводить обследование женщин с бесплодием неясного генеза на возможное наличие этого заболевания.  Большую важность приобретает оценка гастроинтестинального статуса до наступления беременности, особенно исследование уровня фолатов, поскольку пораженная слизистая кишечника не способна усваивать крайне важные питательные вещества из пищевых продуктов и витаминных добавок.  Так достаточное поступление фолиевой кислоты в организм особенно важно, если женщина планирует беременность, поскольку она крайне необходима для правильного развития плода (нервной трубки (spina bifida), сердечно-сосудистой системы и др.). Клиницисты должны помнить о том, что многие витамины, включая те, что рекомендованы для пренатального периода, содержат глютен и могут плохо переноситься как раз теми женщинами, которые должны получить максимальную выгоду от их приема.
Пока не существует общепринятых рекомендаций, по-видимому, скрининг на наличие на tTГ аутоантител следует проводить женщинам с необъяснимой потерей веса в анамнезе; с наличием нерегулярного менструального цикла, особенно на фоне хронических, незначительных гастроинтестинальных жалоб; с неблагоприятным личным или семейным анамнезом аутоиммунного тиреоидита, ювенильным диабетом и другими аутоиммунными заболеваниями.  Приверженность диете, не содержащей глютен, снижает проявления аутоиммунной энтеропатии, а во время беременности — уровень аутоантител в материнском организме и риск задержки роста плода, хотя в современных условиях это сделать непросто.
Информационное письмо подготовлено секретарем АГЭ, к.м.н. Л.М. Ильиной на основе следующей статьи:
1. S. L. BERGA. Should infertility patients be screened for celiac disease? Gynecological Endocrinology, 2010; Early Online, 1-2