Инфописьмо АГЭ 2010 №2 Липидснижающая терапия у женщин в постменопаузе

№2 от 18 мая 2010.

МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ПО МЕНОПАУЗЕ КОММЕНТИРУЕТ ПРЕСС-РЕЛИЗ EUROPEAN HEART JOURNAL

European Heart Journal — ведущий журнал Европейского Общества по Кардиологии (http://www.escardio.org) выпустил Пресс-релиз, имеющий важное значение для женщин в возрасте 50 и старше.

Пресс-релиз European Heart Journal (сокращенный вариант)

Исследование показывает, что врачи не в состоянии адекватно снизить уровень холестерина у пациентов с заболеваниями сердца. Женщины особенно подвержены риску недостаточного снижения уровня холестерина

Согласно результатам исследования 25 250 пациентов в Германии, опубликованного он-лайн 11 марта 2010 в European Heart Journal (1) только половине из всех этих пациентов были назначены адекватные средства для снижения уровня холестерина.

В этом исследование изучались методы, с помощью которых врачи общей практики оценивали факторы риска у своих пациентов, и другие проблемы со здоровьем, выбирая препараты, снижающие уровень холестерина. Хотя исследование проведено среди немецких врачей и их пациентов, авторы полагают, что эти результаты отражают сходную картину в остальной части Европы. По их мнению, можно было избежать  50-80 сердечных приступов, инсультов и связанных с заболеваниями сердца смертельных исходов на 1 000 пациентов за 10-летний период, если бы все врачи следовали примеру лучших врачей, строго придерживающихся руководящих принципов по использованию холестерин-снижающих препаратов.

Холестерин – жировая субстанция, относящееся к разряду липидов, транспортирующаяся в плазме крови с помощью белково-липидных комплексов — липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Наличие высокого уровня холестерина (гиперлипидемии) — главный фактор риска развития атеротромбоза и заболеваний сердца и снижение его уровня с помощью медикаментозных средств, диеты и других мер по изменению образа жизни, является важнейшей профилактической мерой.

В ходе проведения данного опроса исследователи показали, что 907 врачей, наблюдающих 25 250 пациентов, только более чем половине пациентов мужского пола (55 %) и менее чем половине пациенток (49 %) назначили адекватные холестерин-снижающие средства. С большей степенью вероятности адекватные препараты назначались тем пациентам, у которых в анамнезе уже отмечались сердечные приступы, были диагностированы ишемическая болезнь сердца (с проведением операций по реваскуляризации или без таковых) и сахарный диабет. Однако, врачи с большей степенью вероятности недооценивали риск у женщин и назначали неадекватную терапию. Например, несмотря на сходный анамнез с наличием недавних сердечных приступов, почти 68 % мужчин и только 60 % женщин были назначено адекватное лечение.

Профессор H. Schunkert, являющийся клиническим кардиологом и главой Университетской клиники в г. Любеке, Германия, возглавивший проведение данного исследования, подчеркнул: «Мы уже знаем, что терапия статинами позволяет снизить 10-летний риск главных коронарных событий примерно на 30-40 % в случае уменьшения уровня ХС ЛПНП на 40 мг/дл. В нашем исследовании мы наблюдали различие в целевых уровнях ЛПНП , в среднем, более чем на 17 мг/дл у пациентов, наблюдаемых врачами с наименьшим и наивысшим знанием руководящих принципов, касающихся применения холестерин-снижающих средств и это различие, конечно, приведет к существенному различию частоты главных сердечно-сосудистых проблем. В нашем исследовании такое различие в уровнях ХС ЛПНП у пациентов высокого риска будет способствовать снижению количества неблагоприятных сердечно-сосудистых событий  на 13-17 %, или, при грубом вычислении,  на 50 — 80 сердечных приступов, инсультов и сердечно-сосудистых смертельных случаев на 1 000 пациентов в течение 10 лет в группе пациентов, которые лечились у лучших врачей, придерживающихся руководящих принципов по применению снижающих уровень холестерина средств. Хотя нам удалось провести довольно грубый подсчет снижения числа сердечно-сосудистых событий, наши результаты выдвигают на первый план огромное значение для здоровья следование вышеуказанным принципам» отметил профессор H. Schunkert, являющийся клиническим кардиологом и главой Университетской клиники в г. Любеке, Германия.

Средний уровень холестерина среди взрослого населения Германии составляет  140 мг/дл (3,6 ммоль/л). Для пациентов с заболеваниями сердца 140 мг/дл (3,6 ммоль/л). считается высоким показателем, требующим назначения терапии, например, статинами для снижения уровней холестерина. Чем выше у пациента риск заболеваний сердца, тем ниже у него должен быть целевой уровень ХС ЛПНП. Для пациентов с наличием сердечных приступов в анамнезе, ишемической болезни сердца, операций по коронарному сцентированию, заболеваний периферических артерий, инсульта, диабета, преходящих ишемических атак или при выявлении у них более, чем 20%-ного 10-летнего риска, связанного с заболеваниями сердца, целевой уровень ХС ЛПНП должен быть ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). У пациентов, имеющих два или более сосудистых фактора риска, таких как сахарный диабет, инсульт в анамнезе или заболевания периферических артерий, целевой уровень ХС ЛПНП должен быть менее 130 мг/дл (3,4 ммоль/л); целевой уровень ХС ЛПНП менее 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) допустим только у пациентов, не имеющих факторов риска или при наличии только одного фактора риска.

«Во главу угла следует поставить оценку риска у конкретного пациента: например, женщины часто воспринимаются как имеющие более низкий сердечно-сосудистый риск по сравнению с их действительным риском, и это может привести к назначению недостаточной терапии».

«Мы надеемся, что данные нашего исследования напомнят врачам о необходимости следования соответствующим руководящим принципам, касающимся оценки величины целевого уровня у каждого пациента, что поможет подобрать адекватное лечение для их пациентов».

Далее профессор H. Schunkert добавил, что существует множество причин, по которым врачи не в состоянии следовать руководящим принципам. «Боюсь, что женщинам не уделяется должного внимания врачами, когда дело доходит до оценки у них сердечно-сосудистого риска. Кроме того, не все врачи верят в возможность сокращения риска при снижении уровня ЛПНП, хотя имеются убедительные свидетельства в пользу этого. К числу возможных причин можно отнести также следующие факторы: некоторые врачи не в состоянии уследить за постоянно изменяющимися и часто обновляемыми руководящими принципами, некоторые могут испытывать недостаток времени при оказании помощи в амбулаторных условиях. Врачи, возможно, нуждаются в большей помощи в определении сердечно-сосудистого риска у своих пациентов, например, в подготовке специально обученных медсестер или разработке компьютерных программ, позволяющих вычислить этот риск на основании данных медицинской карты пациента, представленной в электронном виде.

«Мы полагаем, что должны быть предприняты необходимые усилия по подготовке более простых и более легких для понимания и следования руководящих принципов; разработаны более простые инструменты для выявления пациентов с повышенным риском; особое внимание должно быть обращено на женщин, не имеющих еще диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний, но характеризующихся множественными факторами риска, поскольку в этих случаях нередко им не назначается активная терапия холестерин-снижающими средствами».

Профессор Ian Graham, кардиолог-консультант в Клинике Adelaide & Meath в г. Дублине, Ирландия так прокомментировал это исследование от имени Европейского Общества по Кардиологии: «Повышение холестерина в крови – важный фактор риска заболеваний сердца. Это интересное исследование свидетельствует о том, что приблизительно половина немецких врачей общей практики испытывает затруднения при определении целевых уровней ХС ЛПНП при ведении пациентов с повышенным уровнем холестерина. Если знание о необходимости достижения целевых значениях недостаточно, назначается менее адекватная терапия. В данном исследовании использовались принятые в США целевые уровни ЛПНП и ситуация могла быть еще хуже, потому что европейские целевые уровни ХС ЛПНП являются более строгими по сравнению с американскими показателями.

Ссылка

[1] «Восприятие врачами рекомендуемых руководящими принципами целевых уровней липопротеинов низкой плотности: характеристики неправильной классификации пациентов.” «Physicians’ perception of guideline-recommended low-density lipoprotein target values: characteristics of misclassified patients» European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq026.

От лица Международного Общества по Менопаузе президент IMS проф. Amos Pines (Тель Авив) представил следующий независимый комментарий на представленный выше Пресс-релиз European Heart Journal:

«Заболевания сердца — убийца номер один женщин в западном мире. В данном Пресс-релизе справедливо подчеркивается недостаточная терапия сердечно-сосудистых заболеваний как у лиц с уже развившимися заболеваниями, так и при повышении риска ИБС. Это в большей мере касается женщин, чем мужчин. Даже если женщины, имеют более низкий риск, у многих из них выявляется гипертензия, которой не уделяется должного внимания и, как правило, не достигается оптимальный уровень артериального давления. Многие из этих женщин посещают гинеколога по поводу менопаузальных симптомов и в ходе этого визита он может провести оценку общеизвестных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В феврале 2009 г. в г. Пиза, Италия состоялся 8-й Семинар IMS, «Старение, менопауза, сердечно-сосудистые заболевания и ЗГТ» организованный IMS с участием ведущих европейских кардиологов, представляющих Целевую группу по изучению половых различий Европейского Общества по Кардиологии. В ходе семинара было выработано Консенсусное заявление (1), согласно которому на первый план выдвигается необходимость оценки основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний гинекологом в ходе рутинного визита»

Ссылка

1. Консенсусное заявление IMS, «Старение, менопауза, сердечно-сосудистые заболевания и ЗГТ» опубликовано вжурналеClimacteric 2009; 12:368-377, а также доступно: http://www.imsociety.org/position_papers_and_consensus_statements.php?SESSID=ujogblj3dc8pskhs6jn7dv8554 Данное Консенсусное заявление в сокращенном варианте будет опубликовано в журнале «Климактерий» № 1 за 2010.

 

Заключительный комментарий.

 

До недавнего времени проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) считалась приоритетной для мужчин, во многом, вследствие более позднего их развития у женщин. ССЗ, особенно ИБС, являются основной причиной смертности не только мужчин, но и женщин. В Европе за последние 40 лет смертность от ИБС среди мужчин в возрасте до 65 лет снизилась примерно на 50%, особенно в остром периоде инфаркта миокарда, за счет эффективного проведения операций по реваскуляризации, активной антигипертензивной терапии, приема статинов, омега 3-ПНЖК и др. К сожалению, у женщин положительные сдвиги в структуре смертности от ССЗ не отмечены.

 

В проведенной в Германии работе еще раз акцентируется внимание врачей различных специальностей на недостаточной оценке факторов риска ССЗ у женщин и их неадекватной терапии. В Пресс-релизе, в основном, говорится о пациентах с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и доступных для кардиолога медикаментозных средствах. Следует напомнить, чтобольшинство имеющихся к настоящему времени данных свидетельствует о том, что по сравнению с мужчинами повышенный уровень ХС ЛПНП в качестве фактора риска ССЗ у женщин имеет меньшее значение, а более значимыми являются низкие уровни ХС ЛПВП (липопротеинов высокой плотности) и повышение содержания триглицеридов, что нашло отражение в Консенсусном заявлении IMS. В связи с этим, при проведении первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний липидснижающая терапия менее эффективна для уменьшения риска у женщин с низким или умеренным риском.

 

Результаты большинства исследований, в которых изучались вопросы первичной профилактики, не смогли продемонстрировать значимую пользу статинов в снижении сердечно-сосудистого риска у женщин с низким или умеренным риском. Только в HeartProtectionStudy была выявлена эффективность гиполипидемичесих препаратов в качестве профилактических средств, однако, это исследование проводилось среди женщин с высоким риском (при наличии диабета и/или диагностированных проявлений атеросклероза). В Anglo—ScandinavianCardiacOutcomesTrials (ASCOT) было оказано, что липидснижающие препараты оказывали значительный благоприятный эффект у мужчин, но не у женщин, в то время как назначение амлодипина и периндоприла с целью снижения уровня артериального давления оказывало сходный эффект в отношении снижения сердечно-сосудистых событий у мужчин и женщин. Эти результаты служат поддержкой концепции, согласно которой, отдельные факторы риска имеют различную значимость у мужчин и женщин, что следует учитывать при разработке терапии. В недавно проведенном MEGAStudy использование комбинации правастатина и диеты, назначенных с целью снижения сложных конечных событий, наступивших вследствие ИБС (фатальный и не фатальный инфаркт миокарда, внезапная смерть из-за заболеваний сердца, операции по реваскуляризации) 5 356 женщинам не превосходило по своей эффективности только диету. Таким образом, терапия парвастатином не влияла на смертность вследствие сердечно-сосудистых причин у женщин. Кроме того, следует напомнить, что терапия статинами не является экономически выгодной у женщин с низким/умеренным сердечно-сосудистым риском у женщин по сравнению с мужчинами.

 

В последние годы во всем мире активно разрабатывается программа по предупреждению ССЗ у женщин. Европейское Общество Кардиологов содействовало созданию программы «Женское сердце», включавшей широкий обмен клиническим и научным опытом по различным аспектам сердечно-сосудистого риска у женщин в менопаузе, материалы которого легли в основу опубликованного в 2007 г. Консенсуса европейских кардиологов и гинекологов. В нашей стране аналогичный документ «Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в перименопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов» был опубликован в 2008 г. В обоих Консенсусах четко указывается на то, что перенос результатов исследований по лечению статинами мужчин на женщин среднего возраста, не имеющих соответствующих жалоб, может приводить к необоснованному чрезмерному использованию этих средств. Согласно современным рекомендациям по предупреждению ССЗ, необходимо оценивать степень риска фатальных событий в течение последующих 10 лет на основании специально разработанной системы подсчета SCORE (SystematicCoronaryRiskEvaluation), разработанной Европейским обществом кардиологов на основе данных 12 европейских когортных исследований с участием 93 298 женщин, у которых определяли уровень систолического артериального давления и концентрацию общего холестерина, а также учитывали возраст и статус курения. Подсчет этого показателя был произведен отдельно для стран Европы с низким и высоким риском, к которым относится Россия. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов лечение дислипидемии должно осуществляться в зависимоcти от величины риска, выявленного с помощью показателя SCORE, и что лечение статинами показано только женщинам с повышением риска смертности от сердечно-сосудистых причин.

 

К сожалению, только в последние несколько лет стал подниматься вопрос о существенной роли, которую может играть гинеколог, нередко являющийся единственным врачом, которого женщина посещает в переходный период, в сохранении ее здоровья на долгую перспективу. Гинекологи должны активно участвовать в первичной профилактике ССЗ и быть в курсе современных рекомендаций, касающихся контроля АД, дислипидемии и других метаболическими параметров, способствующих увеличению сердечно-сосудистого риска, а в случае необходимости, направлять пациенток на консультацию к кардиологу. В подготовленных Российской ассоциацией по менопаузе Практических рекомендациях «Ведение женщин в пери- и постменопаузе» подробно обсуждаются важнейшие вопросы, связанные с риском ССЗ у женщин в переходный период, и приводятся рекомендации по своевременной оценке факторов риска, эффективной профилактике и лечению этих заболеваний. Особо глубоко разбираются возможности заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в качестве первичной профилактики ССЗ при назначении ее по поводу различных менопаузальных проявлений. Проведение ЗГТ с помощью пероральных препаратов способствует значимому снижению уровня ХС ЛПНП и повышению ХС ЛПВП. Как свидетельствуют результаты углубленного анализа данных крупномасштабного исследования WHI, терапия эстрогенами

у здоровых женщин в возрасте 50–59 лет не повышает риск ИБСи даже может снизить риск коронарных событий в абсолютных цифрах на 10 случаев на 10 000 женщин/лет. Применение комбинированной ЗГТ у женщин с продолжительностью менопаузы  10 лет снижает риск коронарных событий на 4 случая на 10 000 женщин/лет. Ключевые практические выводы по этому вопросу, разработанные на основе доказательных данных, представлены в Практических рекомендациях РАМ:

 

— Все женщины должны быть обследованы на наличие факторов риска ИБС, включающих неблагоприятный семейный анамнез, дислипидемию, артериальную гипертензию и курение; дополнительное отрицательное воздействие оказывают ожирение, сахарный диабет, гиподинамия и стресс

— Результаты клинических исследований продемонстрировали положительные эффекты эстрогенов на факторы риска ССЗ и функцию коронарных сосудов, не пораженных атеросклерозом

— Уженщин моложе 60 лет в ранней постменопаузе, не имеющих ССЗ, назначение ЗГT не оказывает неблагоприятного эффекта и, наоборот, может снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (согласно концепции "окна терапевтических возможностей")

— Гормональная терапия не должна впервые назначаться женщинам старше 60 лет, однако уже назначенная терапия может быть продолжена после оценки баланса пользы/риска терапии, если для этого имеются показания

 

 

Информационное письмо подготовлено секретарем АГЭ, к.м.н. Л.М. Ильиной на основе следующих документов:

1. Press release from European Heart Journal.Восприятиеврачамирекомендуемыхцелевыхуровнейлипопротеиновнизкойплотности: характеристикинеправильнойклассификациипациентов.(Physicians’ perception of guideline-recommended low-density lipoprotein target values: characteristics of misclassified patients). EuropeanHeartJournal, 11 марта 2010. doi:10.1093/eurheartj/ehq026.

2. Консенсусное заявление IMS «Старение, менопауза, сердечно-сосудистые заболевания и ЗГТ» («Aging, menopause, cardiovasculardiseasesandHRT).Climacteric 2009; 12:368-377 http://www.imsociety.org/position_papers_and_consensus_statements.php?SESSID=ujogblj3dc8pskhs6jn7dv8554

3. G. Rosano, C. Vitale, M. Fini. Статины для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин: всем ли они подходят? Statins for prevention of cardiovascular disease in women: one size fit all? Climacteric 2008;11:347-350

 

4. Практические рекомендации РАМ «Ведение женщин в пери- и постменопаузе» (в печати)