Инфописьмо АГЭ 2010 №3 Роль ОМЕГА 3-ПНЖК в профилактике и лечении перинатальной депресии

№3 от 25 мая 2010
РОЛЬ ОМЕГА-3 ПНЖК В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ДЕПРЕССИИ
Термин «перинатальная депрессия» означает наличие хотя бы одного эпизода малой или большой депрессии в течение беременности (антенатальная депрессия) или после родов (послеродовая депрессия). Перинатальная депрессия не является такой уж редкой патологией и встречается по разным данным у 10-16% беременных женщин и у 19% женщин в послеродовом периоде. Согласно критериям Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR), диагноз «послеродовая депрессия» ставится в течение 1 месяца после родов, хотя есть данные, что депрессивные симптомы могут появиться и спустя 3 месяца после родов. Аффективные расстройства в течение беременности нередко сопровождаются тревожной симптоматикой (опасения по поводу исхода беременности, возможности выкидыша, собственной смерти и т.д.). В структуре послеродовой депрессии чаще встречаются апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций, например, мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу и ребенку, вплоть до суицидальных мыслей (А.Б. Смулевич. Депрессии в общей медицине. МИА. Москва, 2001).
В обзоре результатов 57 работ, опубликованном в январском номере American Journal of Obstetrics & Gynecology (1), даются рекомендации, как во время рутинного обследования беременной женщины выявить повышение у нее риска развития перинатальной депрессии. Это представляется особенно важным, поскольку акушер часто является единственным врачом, которого беременная женщина должна посещать регулярно. Согласно данным этих работ, к факторам, способствующим развитию депрессии у матери при проведении бивариантного анализа относились: тревожные расстройства, психосоциальный стресс, наличие депрессии в анамнезе, отсутствие социальной поддержки, нежеланная беременность, домашнее насилие, низкий доход, низкий уровень образования, отсутствие мужа или плохие взаимоотношения с ним. После проведения многовариантного анализа к факторам, которые оставались значимыми для повышения риска развития депрессии во время беременности, относились психосоциальный стресс, отсутствие социальной поддержки и домашнее насилие. Эти данные важны для практического врача, поскольку при опросе беременной женщины дают возможность уделить этим вопросам повышенное внимание и дать пациентке необходимые рекомендации.
Антенатальная депрессия является достаточно серьезной проблемой, поскольку часто не диагностируется и адекватно не лечится, что может иметь негативные последствия для беременной (недостаточное пренатальное наблюдение), для плода (низкий вес и нарушения развития сердечно-сосудистой системы) (Monk C и соавт. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:283-90) и для новорожденного (высокий уровень кортизола в крови). Получены данные, что рожденные от матерей с не леченной антенатальной депрессией дети, могут иметь когнитивные проблемы (снижение IQ, нарушение внимания и поведения), чаще страдают психиатрическими расстройствами и склонностью к суицидальному поведению (Alder J. и соавт. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:189-209), у них повышается риск аллергических проявлений и астмы.
В настоящее время ни одно из медикаментозных средств не одобрено Food and Drug Administration (FDA) в США для лечения пренатальной депрессии. Хотя имеются данные об успешном применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как флуоксетин, сертралин, флувоксамин, а также нортриптилина, венлафаксина и бупропиона для лечения перинатальной депрессии, большинство женщин опасается принимать эти препараты из-за потенциального неблагоприятного воздействия на плод во время беременности, в случае послеродовой депрессии и кормлении грудью — на новорожденного. Эти опасения не лишены оснований. Так недавно FDA опубликовало информационное письмо для профессионалов о повышении риска неонатальной персистирующей легочной гипертензии при приеме СИОЗС беременной женщиной после 20-й недели беременности (U.S. Food and Drug Administration. Information for healthcare professionals: selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInfoPostmarketDrugSafetyInf ormatio/ucm124774.pdf. Accessed April 6, 2009). При использовании пароксетина в дозе 25 мг/день в первом триместре беременности отмечено повышение в 1.5-2 раза нарушений со стороны сердца у плода, хотя абсолютный риск не был высоким (GlaxoSmithKline. Use of Paxil CR or Paxil during pregnancy. Available from http://us.gsk.com/docs-pdf/media- news/mi_letter_paroxetine_pregnancy.pdf. Accessed August 15, 2008). К другим неблагоприятным эффектам, развивающимся при приеме беременными СИОЗС, относятся дезадаптационный синдром у новорожденного, включающий повышенную возбудимость, снижение тонуса и респираторный дистресс-синдром. В случае прекращения приема антидепрессантов, в связи с наступлением беременности, у женщин с эпизодами большой депрессии в анамнезе, возрастает риск рецидива заболевания (Cohen LS и соавт. JAMA 2006;295:499-507). Поскольку риски, связанные с приемом антидепрессантов во время беременности могут служить барьером для получения адекватной терапии крайне актуальными являются поиски альтернативных средств для лечения этого состояния.
Омега-3 ПНЖК и депрессия
Полинасыщенные жирные кислоты класса Омега-3 (Омега-3 ПНЖК) обладают выраженной биологической активностью в качестве предшественников эйкозаноидов (липидных медиаторов), таких как простагландины, лейкотриены, изопростаноиды, липоксины и др. Иммуно-модулирующая активность Омега-3 ПНЖК включает не только их влияние на метаболизм эйкозаноидов, но и на регуляцию экспрессии генов, клеточных сигнальных путей и ряд мембранных эффектов (Shaikh SR, Edidin M. Am. J. Clin. Nutr. 2006;84(6): 1277-1289; Weylandt и соавт. Lancet 2005;366(9486): 618-620). Кроме того, получены данные, что Омега-3 ПНЖК характеризуются антидепрессивным влиянием, поскольку играют важную роль в функционировании серотонинэргических систем, в связи с чем, дефицит этих веществ в организме может способствовать развитию депрессивных симптомов.

Источником Омега-3 ПНЖК является жирная морская рыба (скумбрия, сардины, сельдь иваси, палтус и др.), в которой содержатся длинноцепочечные жирные кислоты (ЖК) — эйкозапентоеновая и докозагексаеновая кислоты. Некоторые растительные масла: льняное, рапсовое, горчичное, кунжутное, ореховое и др. содержат -линолевую кислоту, из которой в организме образуются вышеперечисленные кислоты.
1. Во время перинатального периода уровень Омега-3 ПНЖК, особенно докозагексаеновой кислоты, в материнском организме снижается, поскольку эти вещества жизненно необходимы для нормального становления нервной системы, а также структурного и функционального развития других органов и систем плода. При этом беременные женщины опасаются увеличивать потребление рыбы, так как наслышаны о повышенном содержании в ней ряда промышленных веществ, таких как ртуть, диоксины и полихлорированный бифенил (см. веб-сайты в конце письма).
Данные, касающиеся роли Омега-3 ПНЖК в предупреждении депрессии, оказались противоречивыми. В некоторых исследованиях не было выявлено корреляции между потреблением рыбы/добавок Омега-3 ПНЖК и частотой появления депрессивных симптомов в послеродовый период. В других работах было показано, что низкое содержание Омега-3 ПНЖК и минимальное потребление морепродуктов связаны с повышением риска развития перинатальной депрессии и уровень этих кислот у женщин с депрессией ниже, чем у здоровых женщин. (Hibbeln JR. J Affect Disord 2002;69: 15-29; De Vriese SR и соавт. Life Sci 2003;73: 3181-7; Otto SJ и соавт. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2003;69:237-43). Тем не менее, с появлением данных о благоприятном влиянии Омега-3 ПНЖК в отношении перинатальной депрессии началось изучение возможности применения этих веществ с профилактической и лечебной целью. N. L. Borja-Hart и соавт. (2) был проведен анализ данных 6 исследований, из которых 4 — рандомизированные и контролируемые (РКИ), остальные — открытые, свидетельствующих об эффективности этих веществ. Уровень показателей депрессивных шкал у женщин снижался, но эти сдвиги достигали статистической значимости только в половине из них, в последних контрольную группу составляли беременные, получавшие плацебо. Во всех исследованиях неблагоприятные эффекты включали только неприятный привкус во рту или гастроинтестинальные симптомы, ни одного серьезного побочного эффекта не было выявлено. К сожалению, все исследования характеризовались относительно небольшим числом участниц и различием применяемых доз Омега-3 ПНЖК.
Согласно результатам РКИ (2) эффективными в отношении проявлений депрессии во время беременности были дозы Омега-3 ПНЖК от 3.4 до 6 г/день. В США FDA рекомендует дозу Омега-3 ПНЖК до 3 г/день с гарантированной безопасностью. В еще одном обзоре E. Mozurkewich и соавт. (3) подчеркнули, что применение Омега-3 ПНЖК в дозе 2,7 г/в день, включавших 1000 мг докозагексаеновой кислоты, не сопровождалось какими либо побочными эффектами. Дозировка эйкозапентоеновой кислоты значительно колебалась — от 1300 до 3000 мг, т.е. оптимальная доза не была установлена. В большинстве исследований рекомендовалось использование Омега-3 ПНЖК во втором и третьем триместрах беременности.
Что касается диетических рекомендаций, в целом достаточно убедительные данные свидетельствуют о том, что польза от регулярного потребления морепродуктов у женщин репродуктивного возраста перевешивает риски в отношении здоровья, но при этом не стоит использовать сорта рыбы, которые могут характеризоваться повышенным содержанием токсических веществ (акула, рыба-меч, королевская макрель и кафельник). Высокоочищенные добавки, содержащие рыбий жир, в настоящее время широко доступны и теоретически не содержат вышеуказанных токсических веществ.
Таким образом, ведение пациенток с перинатальной депрессией может представлять трудности для врача из-за неблагоприятных потенциальных эффектов антидепрессантов различных классов. Тем не менее, риски, связанные с не леченной депрессией, включая недостаточно эффективное наблюдение за беременной женщиной и неблагоприятные физиологические влияния на плод приводят к исходам, которые перевешивают возможные риски, связанные с лечением. Омега-3 ПНЖК могут представлять оптимальный вариант для лечения перинатальной депрессии благодаря потенциальной эффективности и высокому профилю безопасности. Хотя полученные результаты пока нельзя отнести к доказательным, дальнейшее изучение этих веществ необходимо для подтверждения их роли в лечении и профилактике перинатальной депрессии в отдельных возрастных группах женщин и при различных по тяжести формах этого заболевания. Главное внимание следует уделить адекватной начальной дозе препарата, лучшему соотношению в нем эйкозапентоеновой/ докозагексаеновой кислот, необходимой продолжительности терапии до момента констатирования ее неэффективности в случае безуспешности терапии и оптимальному времени ее начала в течение перинатального периода.
Ключевые выводы (3)
Диета западноевропейских стран характеризуется относительной недостаточностью Омега-3 ПНЖК.
Омега-3 ПНЖК участвуют в модулировании иммунологического ответа.
Омега-3 ПНЖК являются важными структурными компонентами мембраны нервных клеток.
Снижение уровня докозагексаеновой кислоты может внести вклад в развитие перинатальной депрессии.
Для оптимального развития нервной системы плода необходимо адекватное поступление в организм беременной женщины докозагексаеновой кислоты в течение всего перинатального периода.
Результаты клинических исследований продемонстрировали противоречивые результаты в отношении преимуществ добавок Омега-3 ПНЖК во время беременности и лактации.
Омега-3 ПНЖК могут обладать важными нейропротективными свойствами; эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что при высоком потреблении рыбы и других морепродуктов снижается риск болезни Алцгеймера. В настоящее время проводятся исследования в этой области.
Информационное письмо подготовлено секретарем АГЭ, к.м.н. Л.М. Ильиной на основе следующих статей:
1. Christie A. Clinical Risk Factors May Predict Depression During Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2010;202:5-14.
2. Nancy L. Borja-Hart, Pharm.D; Jehan Marino, Pharm.D.Role of Omega-3 Fatty Acids for Prevention or Treatment of Perinatal Depression. Pharmacotherapy 2010;30(2):210-216
3. E. Mozurkewich, D.R Berman, J. Chilimigras. Role of Omega-3 Fatty Acids in Maternal, Fetal, Infant and Child Wellbeing. Expert Rev of Obstet Gynecol. 2010;5(1):125-138
Веб-сайты

US FDA. What you need to know about mercury in fish and shellfish — March 2004; 2004 EPA and FDA advice for women who might become pregnant, women who are pregnant, nursing mothers, young children. http://www.fda.gov/Food/FoodSafety/Product-SpecificInformation/Seafood/FoodbornePathogensContaminants/Methylmercury/ucm115662.htm%202009:1 (Accessed 20 July 2009)
National Healthy Mothers, Healthy Babies Coalition. For Pregnant Women, Benefits of Eating Ocean Fish Outweigh Concerns from Trace Levels of Mercury: Experts in Obstetrics and Nutrition Unveil Seafood Consumption Recommendations During Pregnancy. October 2007 www.hmhb.org/oceanfishpr.html (Accessed 20 July 2009)
US FDA. Letter regarding dietary supplement health claim for omega-3 fatty acids and coronary heartdisease. www.fda.gov/ohrms/dockets/dockets/95s0316/95s-0316-Rpt0272-38-Appendix-D-Reference-F-FDA-vol205.pdf (Accessed 24 October 2009