Инфописьмо АГЭ 2010 №5 Риск депрессии и ментальных расстройств при СПКЯ

№ 5 от 08 июня 2010
РИСК ДЕПРЕССИВНЫХ И ДРУГИХ МЕНТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОК С СПКЯ

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одним из самых распространенных эндокринных нарушений и встречается у 5% -10% женщин репродуктивного возраста. Для молодых женщин с СПКЯ характерен высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний вследствие наличия у них абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и повышенного уровня андрогенов. В целом, примерно у 45-50% больных выявляются признаки раннего атерогенеза, что требует проведения профилактических и лечебных мероприятий. Гораздо меньше внимания уделяется повышению у них риска развития депрессии и других ментальных расстройств. В PubMed этим проблемам посвящено только 3% от всех публикаций, касающихся СПКЯ.

Согласно недавно полученным результатам опроса 43 000 взрослого населения США, проведенного Национальными институтами здоровья (National Institutes of Health), 5% респондентов испытывали в течение ближайших 12 месяцев, так называемый «депрессивный эпизод» (большая депрессия или монополярная депрессия), а у 13% участников это состояние наблюдалось в предшествующий период их жизни (2). При этом у женщин депрессия встречалась примерно в два раза чаще по сравнению с мужчинами, у половины из них возникали мысли о смерти, а в трети случаев отмечались суицидальные попытки. Эти данные свидетельствуют о необходимости раннего выявления этих расстройств в женской популяции и, особенно, в группах повышенного риска.

В недавно опубликованной работе A. Kerchner и соавт. (1) продолжили изучение такого рода расстройств у пациенток с СПКЯ, поскольку ранее обнаружили статистически значимое повышение частоты депрессии среди 103 пациенток с этим нарушением (35%) по сравнению с контрольной группой женщин (10.7%), что согласуется с данными многих других работ (Hollinrake E. et al. Fertil Steril 2007;87:1369-76; Rasgon NL et al. J Affect Disord 2003;74:299-304; Weiner CL. et al. Psychosom Med 2004;66:356-62). Взаимосвязь психических и свойственных этой категории больных нейроэндокринных расстройств доказана во многих исследованиях за счет общности патогенетических механизмов — наличия нейромедиаторной дисфункции.

Из 103 пациенток с СПКЯ, участвовавших в предыдущем исследовании A. Kerchner и соавт., повторное обследование согласились пройти 60 женщин (средний возраст 32 + 6 years), промежуток времени с момента проведения первого испытания составил, в среднем, 22+ 3.7 месяца (12-26 месяцев) (1). Диагноз СПКЯ участницам исследования был поставлен в ходе первого испытания на основании Роттердамских критериев. Данное исследование проводилось на междисциплинарной основе с участием специалистов в области репродуктивной эндокринологии, бесплодия, дерматологии, психиатрии и лечебного питания. Участницы заполнили специальный опросник, касающийся их основного заболевания (PCOS survey), в котором сообщали о тех симптомах, которые вносят максимальный дискомфорт в их жизнь, а также о применявшихся методах терапии и их эффективности. Три специальные психометрические шкалы позволяли оценить их ментальное состояние: 1-я шкала Primary Care Evaluation of Mental Disorders Patient Health Questionnaire (PRIME-MD PHQ) обладает чувствительностью и специфичностью в отношении постановки диагноза «депрессия» — 73% и 98%, соответственно; 2-я шкала Beck Depression Inventory-II (BDI) отличается особой чувствительностью при проведении длительного наблюдения за пациентами с депрессивной симптоматикой; 3-я шкала Beck Anxiety Inventory (BAI) позволяет дифференцировать депрессию от тревожных расстройств.

Частота депрессии при анализе результатов, полученных на основе исследуемых данных, составила 40% (24/60) по сравнению с 10% в контрольной группе, при этом у 10 женщин эти проявления были обнаружены впервые, а 14 женщин уже получали терапию антидепрессантами. Кроме того, как и в предыдущем исследовании, в достаточно высоком проценте случаев выявлялись тревожные расстройства (у 14.5% пациенток против 0.9% в контрольной группе (P<.001).

В данном исследовании не удалось выявить корреляции между величиной показателей психометрических шкал и нарушением менструальной функции, фертильности и изменением, так называемого «имиджа тела» (body image), включающего повышение веса, развитие гирсутизма и акне. В большей мере, повышение показателя тревоги (BAI) коррелировало с избыточным весом и трудностями его снижения. Однако ранее в рандомизированном контролируемом исследовании было убедительно показано, что успешное лечение усиленного роста волос на лице с помощью лазерной технологии, снижало признаки депрессии и тревоги у пациенток с СПКЯ (Clayton WJ et al. Br J Dermatol 2005;152:986-92). Эти данные свидетельствуют о важности лечения гиперандрогенных проявлений на коже лица у таких женщин. Безусловно, реактивная или психогенная депрессия может развиться не только в ответ на острый эмоциональный стресс, но и быть следствием хронической психотравмирующей ситуации, связанной со множественными клиническими проявлениями СПКЯ. В ходе недавно проведенного достаточно крупного исследования (Barnard L et al. Hum Reprod 2007;22:2279-86) было выявлено снижение качества жизни пациенток с СПКЯ по всем семи шкалам модифицированного PCOS Questionnaire (эмоциональные нарушения, избыточный вес, бесплодие, акне, менструальные симптомы, нарушения ритма менструаций и гирсутизм).

Помимо повышения частоты депрессии и тревоги, у 23.3% женщин с СПКЯ авторы выявили компульсивное (т.е. навязчивое, непреодолимое) пищевое поведение (binge-eating disorders (BED), в контрольной группе этот показатель составил только 1.9% ( P<.01), что подтверждает ранее полученные результаты о повышении риска расстройств пищевого поведения при этой патологии.

Расстройства пищевого поведения и повышения веса при депрессиях и эндокринных нарушениях
Облигатным признаком, как нейроэндокринной дисфункции, так и депрессии являются различные мотивационные нарушения, к которым, в первую очередь, относятся расстройства аппетита. Эти нарушения, как правило, приводят к повышению веса, способствуя появлению/усилению депрессивных проявлений, создавая патологический замкнутый круг. При этом в основе патологии может лежать не повышение аппетита в ответ на чувство голода, а состояние эмоционального дискомфорта (эмоциогенное пищевое поведение или гиперфагическая реакция на стресс). При эмоциогенном пищевом поведении пациенты предпочитают высокоуглеводную легкоусвояемую пищу (тяга к сладкому). Повышенное поступление углеводов приводит сначала к гипергликемии, а затем к гиперинсулинемии, в условиях которой изменяется проницаемость гематоэнцефалического барьера к аминокислотам, в частности, к триптофану — предшественнику серотонина, что вызывает повышение его уровня в ЦНС и улучшает эмоциональное состояние. Эмоциогенное пищевое поведение достаточно распространено в популяции (до 30%), чаще отмечается у склонных к полноте и к тревожно-депрессивных реакциям женщин.

Нервная булимия (bulimia nervosa) — достаточно тяжелое расстройство пищевого поведения, встречается приблизительно у 2 % в молодых женщин, согласно критериям DSM-IV, характеризуется приступами компульсивного приема пищи в дискретные отрезки времени — не более двух часов и неадекватным компенсаторным поведением (искусственно вызванная рвота, злоупотребление слабительными средствами или голоданием) с целью предотвращения увеличения массы тела. Для постановки диагноза нервной булимии эпизоды резкого переедания должны отмечаться не реже двух раз в неделю на протяжении, как минимум, 6 месяцев. Основной причиной нервной булимии считается атипичная скрытая депрессия, поскольку оба эти состояния имеют общее ключевое патогенетическое звено — недостаточность серотонина в ЦНС. Булимия, как правило, характеризуется отсутствием чувства насыщения, в связи с чем, ведет к значительному повышению веса тела, а нередко и к ожирению. При развитии симптомокомплекса нервной булимии у женщин обычно нарушается менструальный цикл.

Выделены две отчетливые формы нарушений пищевого поведения: 1. синдром ночной еды (night eating syndrome), проявляющийся утренней анорексией и вечерней/ночной гиперфагией; 2. компульсивное пищевое поведение (binge-eating syndrome), характеризующееся регулярно повторяющимися приступами переедания, в течение которых пациенты практически не могут контролировать количество принятой пищи и их длительность, при этом критика к своему состоянию у них полностью сохранена и приступы переедания тщательно скрываются. Приступ булимии закачивается самопроизвольной рвотой или резкими болями в животе; нередко, боясь чрезмерной прибавки веса, больные вызывают рвоту самостоятельно. Согласно критериям DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders-IV) последняя форма нарушения пищевого поведения встречается у 25% лиц с ожирением, в ходе исследования Kerchner и соавт. (1) она выявлена также почти у четверти участниц с СПКЯ.

Показано, что высокие уровни андрогенов у женщин с нервной булимией могут усиливать булимическое поведение за счет нарушения регуляции аппетита­ (Sundblad и др., 1994; Cotrufo и др., 2000). У женщин, страдающих булимией, выше частота встречаемости СПКЯ, проявлений­ гиперандрогении (акне, гирсутизм) и определяются повышенные уровни тестостерона в сыворотке (Gupta et al., 1992; McSheery,1992; Sundblad et al., 1994; Jahanfar et al., 1995: Raphael et al., 1995; Cotrufo et al., 2000; Monteleone et al., 2001; Naesse´n et al., 2006). С другой стороны, у женщин, обращающихся к врачу по поводу гиперандрогенных состояний, часто выявляется нарушение регуляции аппетита (Hirschberg и др., 2004) при проведении теста на выявление булимии (bulimia investigation test (BITE).

Лечение. Поскольку лечение Метформином у пациенток с СПКЯ не может проводиться длительно, а индукция овуляции и наступление беременности является лишь эпизодом в жизни женщин, неизбежно встает вопрос о выработке стратегии их ведения в течение всего репродуктивного периода и о выборе долговременной медикаментозной терапии. Принимая во внимание повышение уровня андрогенов у этих пациенток, препаратами выбора являются оральные контрацептивы, содержащие прогестагены с антиандрогенными свойствами. В состав Ярины входит 30 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 3 мг дроспиренона (ДРСП) — уникального прогестагена с антиминералокортикоидной и антиандрогенной активностью, препарат назначается по обычной схеме (21/7). В ряде исследований показано, что у пациенток с СПКЯ Ярина по многим клинически показателям была также эффективна, как и Диане-35 (устранение акне и гирсутизма; снижение уровня ЛГ, андрогенов, соотношения ЛГ/ФСГ, повышение содержания глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), уменьшение объема яичников). Препарат сочетает в себе положительные эффекты эстрогена и антиандрогенного прогестагена. Известно, что эстрогены противодействуют неблагоприятному влиянию андрогенов на пищевое поведение за счет увеличения секреции эндогенного холецистокинина (ХЦК) — белка, определяющего чувство насыщения, а также повышения уровня ГСПС, что приводит к снижению уровня свободных биоактивных андрогенов. Кроме того, препарат обеспечивает надежную стабильность менструального цикла и хорошо переносится пациентками. У пациенток с СПКЯ и инсулинорезистентностью Ярина может использоваться в комбинации с Метформином.

С S. Naessen и соавт. (3) исследовали эффекты Ярины на аппетит и пищевое поведение у 21 женщины с нервной булимией в сравнении с 17 здоровыми участницами, подобранными по возрасту и ИМТ. В ходе исследования проводилась субъективная оценка пациенткой таких ощущений как аппетит, голод, насыщение, тяга к сладкой и к жирной пищи с использованием визуально-аналоговых шкал (visual-analog scale (VAS), измерялась секреция ХЦК, наличие и степень тяжести булимического поведения оценивались с помощью шкалы рейтинга психиатрического статуса (psychiatric status rating (PSR) scale) во взаимосвязи с изменениями гормональных уровней, как до начала исследования, так и после 3 месяцев лечения.

Перед началом исследования женщины с булимией чаще отмечали нарушения менструального цикла, для них были характерны акне и гирсутизм, а также повышение уровня тестостерона, однако секреция ХЦК, связанная приемом пищи, была ниже по сравнению с участницами контрольной группы. На фоне КОК у женщин с булимией снижались уровни свободных андрогенов, что коррелировало со значимым уменьшением проявлений гирсутизма и акне. Уровни ХЦК в ответ на тест, связанный с приемом пищи, увеличились как у женщин с булимией, так и в контрольной группе (p <0.001). Было выявлено существенное улучшение пищевого поведения у женщин с булимией, что выражалось в изменении компенсаторного поведения. Следует отметить, что эффективность терапии была особенно значимой у женщин с наиболее высокими уровнями общего и свободного тестостерона и частыми проявлениями компульсивного пищевого поведения (binge-eating syndrome).

В 2009 г. на нашем рынке появится новый микродозированный препарат — Джес, содержащий 20 мкг ЕЕ и 3 мг ДРСП и характеризующийся новым режимом приема: 24 активные таблетки + 4 таблетки плацебо (режим 24/4). Джес сочетает преимущества низкой дозы этинилэстрадиола и уникальных свойств ДРСП, который действует на 3 дня дольше по сравнению с режимом 21/7. Кроме того, Джес является первым и единственным оральным контрацептивом с зарегистрированными лечебными показаниями — «терапия акне», что представляется крайне актуальным для многих пациенток с СПКЯ.

Заключение.
Таким образом, у значительного числа пациенток с СПКЯ (56.6%) Kerchner и соавт. (1) выявили различные ментальные расстройства, включая депрессию (40%), тревожные расстройства (11.6%) и нарушение пищевого поведения, а именно, компульсивное пищевое поведение (binge-eating syndrome) в 23.3% случаев. Эти высокие показатели свидетельствуют о важности проблемы сохранения ментального здоровья у пациенток с СПКЯ и необходимости коррекции нарушений имиджа тела, а именно, гиперандрогенных нарушений кожи и избыточного веса/ожирения. Следует помнить, что эти проявления могут явиться триггерным фактором развития депрессии и расстройств пищевого поведения. При необходимости следует направлять таких пациенток к дерматологу, специалисту по лечебному питанию, психоневрологу или психиатру.
Использование препаратов с антиандрогенным/антиминералокортикоидным эффектом у женщин с СПКЯ открывает новые дополнительные возможности для терапии связанных с этим состоянием метаболических и дермато-косметических расстройств. В последнее время обсуждается потенциальная роль прогестерона и прогестагенов с антиминералокортикоидными свойствами в контроле веса тела и пролиферации жировой ткани, поскольку обнаружено, что минералокортикоидные рецепторы играют ключевую роль в дифференциации жировой ткани и формировании висцерального ожирения.

Информационное письмо подготовлено вице-президентом АГЭ, проф. Л.А. Марченко и секретарем АГЭ, к.м.н. Л.М. Ильиной на основе следующих статей:

1.A. Kerchner, W. Lester, S.P. Stuart, A. Dokras. Risk of depression and other mental health disorders in women with polycystic ovary syndrome: a longitudinal study. Fertil Steril 2009;91:207-12.
2.National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, National Institutes
of Health. National survey sharpens picture of major depression among
U.S. adults [released 2005 Oct 3]. Available from: URL:http://
www.niaaa.nih.gov/NewsEvents/NewsReleases/Sept2005.htm.
3.S. Naessen, K. Carlstrom, B. Bystrom, Y. Pierre, A. Linden Hirschberg
Effects of an antiandrogenic oral contraceptive on appetite and eating behavior in bulimic women. Psychoneuroendocrinology 2007;32: 548-554