Инфописьмо АГЭ 2010 №6 Низкая костная масса — предиктор инсультов

№ 6 от 15 июня 2010
НИЗКАЯ КОСТНАЯ МАССА — ПРЕДИКТОР ИНСУЛЬТОВ
Хотя остеопороз, атеросклероз и инсульт являются достаточно частыми возрастными заболеваниями, ранее не проводили тесной взаимосвязи между этими состояниями, несмотря на то, что сходные образ жизни и факторы риска лежат в основе их развития.
Атеротромбоз играет важную роль в этиопатогенезе инсультов. В ходе 6-летнего наблюдения за пациентами — участниками Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) исследования было показало, что атеросклеротическое поражение по данным толщины комплекса интимы-медии (ТИМ) сонных артерий — одна из основных детерминант ишемического инсульта. Вероятность ишемического инсульта у женщин с показателем ТИМ сонных артерий ³ 1 мм была в 8,5 раз выше по сравнению с участницами с величиной этого показателя < 0,6 мм. При аналогичном сопоставлении этих показателей у мужчин риск ишемического инсульта при максимальных величинах ТИМ возрастал в 3,6 раза (Chambless LE et al. Am J Epidemiol 2000;151:478-87).
В ряде исследований последних лет была продемонстрирована взаимосвязь между остеопорозом и атеросклерозом коронарных и сонных артерий. Seo S. K. и соавт. (1) провели ретроспективный анализ результатов обследования 152 женщин в постменопаузе. После исключения пациенток, имевших факторы риска, которые могли повлиять на величину минеральной плотности кости (МПК) и вероятность развития ИБС, участницам провели оценку МПК позвоночника и бедренной кости с помощью двухэнергетической абсорбциометрии (ДЭРА), измеряли жесткость артериальной стенки путем подсчета плечево-лодыжечной скорости пульсовой волны (плСПВ), а также выявляли атеросклероз коронарных артерий с использованием 64-рядной мультидетекторной компьютерной томографии. У женщин с остеопорозом выявлено статистически значимое повышение плСПВ и наличие атеросклероза в коронарных артериях по сравнению с остальными женщинами, у которых отмечалась остеопения или нормальные показатели МПК.
Недавно A. Nordstrom и соавт. закончили проспективное исследование, в ходе которого изучали возможную корреляцию между величиной МПК, инсультами и смертностью (2). В исследуемую группу вошли 4302 жителя округа Västerbotten, Швеция (3 531 женщин и 771 мужчин). Средний возраст участников составил 54 года (40-75 лет), средний период наблюдения — 5,6 лет (0-15,8 лет). Исследование МПК проводили с использованием денситометра Lunar.
В ходе наблюдения было зарегистрировано всего 139 инсультов (у 93 женщин и у 46 мужчин) и 224 участника умерло от различных причин. Поскольку авторами не было выявлено достоверных различий между исходной величиной МПК у пациентов с геморрагическими и ишемическими инсультами, к сожалению, они представили общую цифру всех случаев этого тяжелого осложнения. Участники исследования, перенесшие инсульты, отличались от остальных лиц более старшим возрастом и повышенным индексом массы тела (ИМТ) (р < 0.05). Кроме того, для этих 139 участников была характерна более низкая МПК и более высокая частота остеопороза шейки бедренной кости (р < 0.05). В отдельно проанализированной подгруппе, состоящей из 1 718 мужчин и женщин, включавшей 95 пациентов, перенесших инсульт, последние чаще страдали сахарным диабетом, принимали антигипертензивные и гиполипидемические средства, чем остальные участники этой когорты (р < 0.001). Кроме того, была выявлена значимая корреляция между уровнем диастолического давления, степенью физической активности и величиной МПК шейки бедра. После проведения корректировки с возрастом, полом и ИМТ снижение МПК в шейке бедра и остеопороз были признаны независимыми предикторами инсульта (отношение риска (ОР) для каждого стандартного отклонения в сторону снижения МПК = 1.23, 95% ДИ = 1.01-1.49; ОР для остеопороза = 1.92, 95% ДИ = 1.11-3.30).
После корректировки с теми же параметрами риск смерти в течение периода наблюдения был также связан со снижением величины МПК шейки бедра (ОР = 1.41, 95% ДИ = 1.21-1.64) и наличием остеопороза перед началом исследования (ОР = 2.05, 95% ДИ = 1.28-3.29). Корректировка с такими факторами, как курение, гипертензия, гиперлипидемия и диабет, не внесла изменений в полученные результаты.
Таким образом, в данном исследовании выявлены достоверные корреляции между изучаемыми параметрами (риск инсульта и смерти) и величиной МПК шейки бедра, которая фактически явилась независимым прогностическим фактором риска инсульта. Диагностирование остеопороза почти удваивало риска инсульта в будущем, кроме того, повышало также риск смерти. В ряде исследований 1990-х годов были получены сходные результаты при измерении МПК лучевой кости и пяточной кости, но в отличии от других работ согласно дизайну данное испытание, что очень важно, включало однородную группу участников — жителей одной местности.
Взаимосвязь между атеросклерозом и остеопорозом объясняется общностью некоторых этиологических факторов и патогенетических механизмов. Во-первых, возраст и менопауза (дефицит эстрогенов) являются общими факторами риска обоих заболеваний. Взаимосвязь между уровнем эстрогенов и величиной МПК и/или риском атеросклероза общеизвестна, а большинство шведской когорты составляли постменопаузальные женщины, хотя авторы не отметили этот важный факт. Рецепторы к эстрогенам обнаружены в костной ткани (остеобласты и остеокласты) и стенке сосудов (эндотелиальные и гладкомышечные клетки), поэтому они способны напрямую регулировать костный метаболизм и оказывать клинически значимое влияние на атеросклероз. Факторы риска ИБС (гипертензия, СД и дислипидемия) также коррелируют с частотой остеопороза.
В генетических исследованиях выявлены полиморфизмы специфического нуклеотида (single nucleotide polymorphisms (SNP), коррелирующие как с низкой МПК, так и с атеросклерозом. Так SNP в промоутерной зоне (G395A) exon 4 (С1818Т) гена klotho, который кодирует гормон, подавляющий внутриклеточные сигналы инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1), связаны как с МПК, так и с коронарным атеросклерозом. Выявлено несколько генов (Fetuin-A, smad6, klotho), взаимосвязанных как с артериальной кальцификацией (косвенный признак атеросклероза), так и с остеопорозом, что также убедительно свидетельствует об общности их патогенетических механизмов.
В этой связи, большой интерес представляет белок остеопротегерин, ингибирующий резорбцию кости и действующий в качестве «ловушки» для рецептора активатора внутриядерного фактора-каппа В (nuclear factor kB (NF-kB) лиганда-RANKL, а также связан с проявлениями атеросклероза, включая инсульт. Хроническое воспаление, оксидативный стресс, повышение уровня гомоцистеина также являются факторами риска обоих заболеваний. Различные вещества, определяемые в костной ткани, такие как остеопротегерин, остеопонтин, остеонектин, матриксный протеин Gla и костный морфогенетический протеин обнаруживаются в стенке артерий, пораженных атеросклерозом, что свидетельствует о несомненной общности молекулярно-биологических механизмов, лежащих в основе развития обоих заболеваний.
Показано, что некоторые антигипертензивные и гиполипидемические препараты повышают МПК, а бисфосфонаты снижают сердечно-сосудистый риск. Назначаемая в пери- и ранней постменопаузе по поводу менопаузальных проявлений ЗГТ служит надежной профилактикой этих взаимосвязанных состояний, поскольку благоприятно влияет на углеводный и липидный обмен, предупреждает развитие эндотелиальной дисфункции и потери МПК, «защищает» композиционный состав соединительно-тканных структур стенки сосудов и костного матрикса. ЗГТ представляет монотерапию с множественным эффектом и, безусловно, имеет большое значение для профилактики этих состояний в ряду других медикаментозных средств.
Информационное письмо подготовлено секретарем Российской ассоциации по менопаузе, д.м.н. С.В. Юреневой и секретарем АГЭ, к.м.н. Л.М. Ильиной на основе следующих статей:
1.Seo S. K., Cho, H.Y. Kim S.H. et al. Bone Mineral Density, Arterial Stiffness, and Coronary Atherosclerosis in Healthy Postmenopausal Women. Menopause. 2009;16(5):937-943.
2.Nordstrom A, Eriksson, Stegmayer et al. Low bone mineral density is an independent risk factor for stroke and death. Cerebrovascular Dis 2010;29:130-6 (http://www.ncbi.nlm.gov/pubmed/19955736)