2011, 31 октября, IMS In Focus Неправильное применение ЗГТ и эпидемия остеопороза

HRT misuse and the osteoporosis epidemic

Миллионы женщин в Соединенных Штатах и по всему миру резко прекратили использование гормональной терапии (ГТ)  после публикации первоначальных результатов испытания «Инициатива во имя здоровья женщин». Существует немного данных, описывающих эффекты прекращения приема ГT на распространенность переломов шейки бедра в популяции в целом. Авторы оценили воздействие прекращения ГT на распространенность переломов шейки бедра в большой популяции жительниц Южной Калифорнийской медицинской управленческой организации Kaiser Permanente health management organization.

В этом продольном наблюдательном исследовании приняли участие 80,955 женщин в постменопаузе, использующих ГT с июля 2002 до декабря 2008 г.г. Были собраны данные об использовании ГT после июля 2002, приеме антиостеопоротического лечения и возникновении перелома шейки бедра, последние по результатам электронной системы медицинской отчетности. За период исследования у 54,209 женщин один раз была оценена минеральная плотность кости (МПК) с двухэнергетической   рентгеновской абсорбциометрии.

После 6.5 лет наблюдения данные полученные с помощью  модели пропорциональных рисков Кокса, откорректированные в зависимости от возраста и расовой принадлежности показали, что у женщин, прекративших прием ГТ, риск перелома шейки бедра был  на 55% выше по сравнению с теми, кто продолжал использовать ГT (относительный риск (ОР), 1.55; 95% ДИ, 1.36-1.77). Риск перелома шейки бедра увеличился уже в первые 2 года после прекращения ГT (ОР, 1.52; 95% ДИ, 1.26-1.84) и продолжал повышаться с увеличением продолжительности времени после прекращения  терапии (P для тенденции < 0.0001). Более длительная продолжительность времени после прекращения ГT линейно коррелировала со более низкой  ИМТ (β оценка стандартная ошибка[СО]) =-0.13 [0.003] на одну единицу стандартного отклонения величины  T-критерия ежегодно после прекращения ГT; P  0.0001). По сравнению с пользователями ГT у женщин, которые не использовали гормоны в предыдущем году, на 58% более вероятно, произойдет перелом шейки бедра в следующем году.

Таким образом, у женщин в постменопаузе,  прекративших прием ГТ значимо увеличился риск перелома шейки бедра и отмечались более низкие показатели МПК по сравнению с женщинами, которые продолжали получать ГT. Защитное влияние ГТ в отношении переломов шейки бедра исчезало в течение 2 лет после прекращения ГT. Полученные данные имеют важное значение  для системы здравоохранения относительно заболеваемости и смертности в результате перелома шейки бедра.

Комментарий

Marco Gambacciani
Отдел акушерства и гинекологии Университетской клиники в г. Пиза, Италия

Результаты этого важного исследования [1] ясно демонстрирует, что у женщин, которые прекращают ГТ значительно увеличивается риск перелома шейки бедра и снижается МПК по сравнению с женщинами, которые продолжают получать эту терапию. Этот отчет не может быть проигнорирован медицинскими работниками и, что наиболее важно, Контролирующими органами во всем мире. Прогноз, высказанный автором комментария и его коллегами о неизбежном увеличении распространенности переломов пост-WHI эру подтвердился и они не радуются, а глубоко сожалеют, что оказались правы [2]. Проведенные вычисления были основаны на предположениях, но конкретных данных недоставало. Данные, касающиеся увеличения риска после прекращения ГТтакже дают реалистическую возможность проникновения в суть проблемы риска остеопороза у женщинах, которые не используют ГТ вообще. Фактически, в статье Karim и соавт. [1] проводится анализ заболеваемости переломами после прекращения  ГТ: авторы не сравнивают женщин, использующих ГТ против тех, кто никогда ее не получал: результаты были бы еще более шокирующими.

Органы здравоохранения должны донести следующую информацию до врачей, и особенно до женщин, которые были взволнованы по поводу ГТ после десятилетия тревожных публикаций в СМИ: прекращение ГТ связано с увеличенным риском переломов. Karim и коллеги [1] оценили только распространенность переломов шейки бедра и не анализировали эффект прекращения ГT в отношении  других переломов, а именно, позвоночника и лучевой кости. Однако можно предположить, что влияние отказа от ГТ может оказаться  намного более существенным в отношении других областей скелета, особенно, такие как тела позвонков, где трабекулярная  кость превалирует. Таким образом, результаты исследования Karim и соавт., возможно, даже недооценили полный эффект прекращения  ГT на здоровье кости женщин в постменопаузе.

Тревожная информация, отраженная в этом исследования также, включает также  данные по плохому использованию других защитных в отношении кости стратегий после прекращения ГT. В то время как использование ГT существенно уменьшилось между июлем 2002 и декабрем 2008 г.г. с 85% до 18%, использование препаратов бисфосфонатов повысилось только с 8% до 23% за период исследования [2]. Авторы не сообщили ни о каком изменении  риска перелома шейки бедра, связанного с прекращением ГГ после контролирования  использования бисфосфонатов. Полный анализ риска переломов в женщинах, берущих бисфосфонаты после прекращения HRT, отсутствует. Однако, эта нехватка информации действительно необходима и выдвигает на первый план потребность в исследовании эффектов бисфосфонатов на риск переломов в популяции в целом, а не в группах женщин с повышенным риском, а не в отобранных группах, как требуется для регистрации различных молекул. В статье  ничего не говорится об использовании ралоксифена или других остеопротективных агентов после прекращения ГT, но полученные в действительности данные представляются пугающими для будущего риска перелома в этой популяции.

Главная мощность испытания Karim и соавт. [1] — это многочисленность исследуемой группы женщин, которую можно рассмотреть как представителей популяции в целом, а не отобранную с  низкими показателями МПК или с наличием  переломов в анамнезе. Поэтому, эти результаты имеют отношение ко всем женщинам в постменопаузе и должны быть приняты во внимание при  рассмотрении баланса пользы/риска ГТ. Текущее отношение к ГТ,  основанное на предубеждении ных интерпретациях WHI, подорвало уверенность женщин в безопасности  использования ГТ, многие из которых  прекратили лечение. Кроме того, в прошлое десятилетие, были изменены руководящие принципы некоторых контролирующих органов и применение ГТ для профилактики хронических заболеваний, включая остеопороз, более не рекомендовалось. Уже тогда, автор комментария и его коллеги написали, что эти рекомендации противоречат всем имеющимся доказательствам [3]. Являясь главным компонентом эффективного лечения климактерических симптомов,  ГT имеет большое значение  для ослабления метаболизма кости, сохраняя ее плотность и качество, приводя к профилактике остеопоротических переломов у женщин в  постменопаузе.  Таким образом, у женщин в ранней менопаузе ГT – самое эффективное, надежное, безопасное и дешевое фармакологическое вмешательство для профилактики и лечения остеопороза [4]. Использование ГT для профилактики остеопороза имеет под собой биологическое обоснование и подтверждается данными эпидемиологических, экспериментальных и доклинических данных, наблюдательных исследованиях и рандомизированный, клинические испытания, и таким образом защита кости была включена среди выгоды HRT в недавних рекомендациях, выпущенных и Международным Обществом Менопаузы и Эндокринным Обществом [5,6]. Фактически, профилактику остеопороза можно рассматривать как главный дополнительный эффект  у женщин в период времени, близкий к менопаузе, использующих ГT для лечения климактерических симптомов.

Статья Karim и соавт. [1] предоставляет важную информацию и подчеркивает потребность идентифицировать новые подходы для долгосрочной профилактики остеопороза. Эти стратегии могут включать низкие дозы ГT и селективные модуляторы эстрогеновых рецептора  или их комбинацию, представляющий новый класс менопаузальной терапии, названной «ткане-селективный эстрогеновый комплекс» (tissue selective estrogen complex (TSEC), основанный на объединении различного воздействия на ткани этих  компонентов [7-10]. К сожалению, данных о распространенности переломов при использовании низкой дозы ГТ и/или TSEC недостает в настоящее время. В любом случае текущее о роли ГТ и рекомендации от Контролирующих органов в ее отношении нужно повторно обсудить и пересмотреть без всякой задержки.

Таким образом, можно заключить:

• ГT защищает женщин в  постменопаузе от  остеопороза и связанных с ним переломов.
• Прекращение приема ГT приводит к увеличению риска перелома у женщин в постменопаузе .
• Текущее представление и рекомендации Контролирующих органов о HRT нужно незамедлительно обсудить повторно  и пересмотреть.
• Должна продолжаться разработка новых стратегий для долгосрочной профилактики остеопороза.

Ссылки

1. Karim R, Dell RM, Greene DF, Mack WJ, Gallagher JC, Hodis HN. Hip fracture in postmenopausal women after cessation of hormone therapy: results from a prospective study in a large health management organization. Menopause 2011 Jul 19. Epub ahead of print
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21775911
2. Gambacciani M, Ciaponi M, Genazzani AR. The HRT misuse and osteoporosis epidemic: a possible future scenario. Climacteric 2007;10:273–5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17653953
3. Gambacciani M, Genazzani AR. The Xmas present for women's health: a strike to osteoporosis prevention. Maturitas 2004;48:9–11.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15223102
4. Genazzani AR, Gambacciani M, Schneider HP, Christiansen C; International Menopause Society Expert Workshop. Postmenopausal osteoporosis: therapeutic options. Climacteric 2005;8:99–109.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16096166
5. Sturdee DW, Pines A, on behalf of the International Menopause Society Writing Group. Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric 2011;14:302–20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21563996
6. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, et al. Postmenopausal hormone therapy: An Endocrine Society Scientific Statement. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(Suppl 1):S1–66.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20566620
7. Lees B, Stevenson JC. The prevention of osteoporosis using sequential low-dose hormone replacement therapy with estradiol-17β and dydrogesterone. Osteoporosis Int 2001;12:251–8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11420773
8. Lindsay R, Gallagher JC, Kleerekoper M, Pickar JH. Effect of lower doses of conjugated equine estrogens with and without medroxyprogesterone acetate on bone in early postmenopausal women. JAMA 2002;287:2668–76.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12020302
9. Ettinger B, Ensrud KE, Wallace R, et al. Effects of ultralow-dose transdermal estradiol on bone mineral density: a randomized clinical trial. Obstet Gynecol 2004;104:443–51.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15339752
10. Lindsay R, Gallagher JC, Kagan R, Pickar JH, Constantine G. Efficacy of tissue-selective estrogen complex of bazedoxifene/conjugated estrogens for osteoporosis prevention in at-risk postmenopausal women. Fertil Steril 2009;92:1045–52.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19635616