2012, 27 февраля, IMS InFocus Потеря веса, возврат веса и здоровье кости

Weight loss, weight regain and bone health

Введение

Как известно, отклонения от идеальной массы тела связаны с более высокими рисками развития различных заболеваний. Как вес ниже нормы, так и избыточный вес могут сопровождаться сопутствующими заболеваниями. Избыточный вес положительно коррелирует со многими хроническими заболеваниями, такими как гипертония, дислипидемия, диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца и определенные типы рака. Интересно, что в некоторых исследованиях было показано, что высокий индекс массы тела (ИМТ) не влияет на общую смертность у людей, которые придерживаются  здорового образа жизни [1]. Более  того, в то время как висцеральное ожирение относится к общепризнанному фактору риска, ИМТ > 25 кг/м2, как было показано, фактически оказывал защитный эффект, тогда как ИМТ  < 18.5 кг/м2 значимо повышал риск смертности у женщинах средних лет [2]. Низкая масса тела не привлекает много внимания общественности, так как ее обычно считают результатом неадекватных пищевых предпочтений  или тяжелых, хронических заболеваний. Напротив, больше усилий всегда прилагалось для  борьбы с избыточным весом, «болезнью современного мира». К сожалению, медикаментозные средства для лечения  ожирения  являются или  неэффективными или небезопасными,  поэтому, здоровая диета и физическая активность должны лежать в  основе любого вмешательства с целью потери веса. Похудеть просто, начав меньше есть. Вот почему краткосрочные программы потери веса действительно преуспевают. Большая проблема состоит в том, как удержать достигнутый вес на более долгий срок, и в этом большинство людей терпит неудачу. Но во время этого «зигзага», когда вес потерян и затем опять набран, некоторые метаболические изменения, которые сопровождают этот курс, могут быть не обратимыми.

В двух недавних небольших исследованиях изучались эффекты этих изменений веса в двух направлениях (сначала потеря, а затем восстановление веса) на параметры костной ткани [3,4]. В первом исследовании [3] 23 женщины в постменопаузе закончили 6-мечячную программу потери веса, основанную на физических занятиях, и затем наблюдались вплоть до  18-го месяца. Величину МПК определяли с помощью рентгеновской абсорбциометрии двойной энергии перед началом исследования и затем  через 6 и 18 месяцев. Характеристики участниц перед началом исследования: возраст составил 56.8 ± 5.4 года (средний показатель ± стандартное отклонение), 10 лет постменопаузы и средний ИМТ —  29.6 кг/м2. Средняя потеря веса составила 3.9 кг в течение периода принятия мер к потере веса, а в течение последующего периода наблюдения  набор веса на  2.9 кг. Период времени потери веса в течение 6 месяцев был связан со значимым снижением среднего значения МПК в поясничном отделе позвоночника (-1.7%; p = 0.002) и бедра (-0.04%; p = 0.03) . Уменьшение МПК сопровождалось повышением в моче уровня маркеров костной резорбции (C- телопептида коллагена 1 типа (CTX)). Однако повышение веса уже не сопровождалось повышением МПК (средняя МПК в поясничном отделе позвоночника — 0.05%; p = 0.15, средняя МПК в бедре -0.60%; p = 0.81) или  снижением процесса костной резорбции.

Во втором исследовании 24 женщины с ожирением или с избыточным весом (ИМТ 25.8–42.5 кг/м2), имевшие, по крайней мере,  два фактора риска  метаболического синдрома участвовали в 12-месячном исследовании, в котором также изучалось влияние потери веса, и затем набора веса на  костный обмен и на величину  МПК [4]. В течение первых 6 месяцев участницы потеряли ~ 10 % своей начальной массы тела благодаря ограничению энергетического потребления и контролированным занятиям аэробикой. После этого последовал  возврат веса ~ на 50%  от величины потерянного веса. Результаты были сходны с таковыми предыдущего исследования с потерей костной массы во время первой фазы, но никакого изменения не было зарегистрировано, когда вес частично увеличился во время второй фазы исследования. Кроме того, увеличенные маркеры резорбции кости (остеокальцин и CTX) не было полностью возвращены на прежний уровень после вновь набранного веса.

Десять лет назад Fogelholm и соавт. уже  исследовали этот  клинический «сценарий» у 74 женщин в пременопаузе  со средним показателем МПК 34 кг/м2 [5]. Потеря веса на 13.2 кг в течение 3 месяцев  с помощью крайне низкоэнергетической диеты сопровождалась снижением МПК в поясничных позвонках, в вертеле бедренной кости и в лучевой кости (p < 0.05). Позже, в среднем 62 % от потерянного веса был восстановлено, но, несмотря на это, в конце исследования (36-й месяц) показатели МПК в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедра  все еще были ниже  первоначальных значений (p < 0.05).

Краткий обзор

Ожирение традиционно расценивается как полезное для здоровья кости, в частности, благодаря положительному влиянию механической нагрузки на процесс  остеогенеза. В выполненном в Норвегии крупном исследовании авторы оценивали плотность кости предплечья, где фактор механической нагрузки не так важен. Во время последующего периода наблюдения в течение 15 лет у женщин средних лет были отмечены значительные корреляции с изменениями веса –  при снижении веса происходило ускорение потери МПК, а повышение веса замедляло ожидаемую возрастную потерю костной массы [6]. По-видимому, любая потеря веса, намеренная или случайная, вредна для кости вследствие  увеличения вероятности переломов. В обычной популяции было найдено, что градиент риска перелома без поправки на величину МПК не коррелировал  линейно с параметрами ИМТ  [7]. Добавочное влияние на риск переломов был намного выше в случае низких значений ИМТ, чем в случае средних его показателей. Это нелинейное соотношение риска перелома в зависимости от ИМТ было наиболее очевидным для  риска перелома шейки бедра. При сравнении ИМТ 25 кг/м2 с ИМТ 20 кг/м2  было выявлено почти двукратное увеличение показателя отношения риска для  перелома шейки бедра. Алгоритм FRAX, при подсчете которого учитываются клинические факторы риска, и определенные для данной страны данные о переломах и смертности с целью определения  10-летней вероятности у данного пациента перелома бедра или других главных остеопоротических переломов, включает ИМТ в качестве одного из о параметров [8]. Оригинальная база данных, которая привела к созданию FRAX, указала на вес < 57 кг как на один из семи предикторов для переломов у женщин в постменопаузе [9]. Таким образом, как упоминалось ранее, сниженная масса коррелирует с риском перелома. Анорексия могла бы быть адекватной моделью, чтобы исследовать негативные последствия для скелета чрезвычайно низкой массы тела. Метаболические расстройства при анорексии крайне сложны, так как связаны не только с низкой массой тела как таковой, но и с  существенными гормональными изменениями, которые могут оказывать эффект на  костный обмен. «Вредное» питание, низкие уровни этрогенов и  андрогенов, повышение уровня кортизола, дефицит инсулиноподобного фактора роста-1 и лептина - основные вовлеченные в этот процесс факторы [10]. Фактически, анорексия - потенциальная первопричина для развития  остеопороза у молодых женщин. Как правило, резорбция кости увеличена, но остеогенез при этом не усиливается у этих пациенток. Потеря костной массы может быть быстрой и наблюдаться на самых ранних стадиях заболевания [10,11]. В своем обзоре Mehler и соавт. [11] подчеркивают, что потеря костной массы никогда, возможно, не возвращается полностью, даже после  восстановления прежнего веса.

С точки зрения влияния на общее состояние здоровья, потеря веса полезна или вредна? Этот сложный вопрос поставлен в статье Bales и Buhr [8]. Они рассмотрели результаты вмешательств с целью потери веса у страдающих ожирением лиц старшего возраста (возраст > 60 лет; ИМТ > 27 кг/м2; потеря веса против исходного на > 3 % или более, чем на 2 кг; продолжительность испытания > 6 месяцев). В целом, намеренные вмешательства с целью потери веса привели к значительным преимуществам в отношении остеоартрита, ишемической болезни сердца и диабета 2 типа, однако оказали некоторое неблагоприятное воздействие  на минеральную плотность кости и состояние безжировой массы  тела.
Остается еще много интригующих вопросов, связанных со здоровьем кости и массой тела, и потенциальными альтерациями метаболизма кости и ее прочности, которые могут сопровождать существенные изменения в весе. Контроль минеральной плотности кости рекомендуется как часть любой программы потери веса. Эти проблемы должны быть исследованы в дальнейших работах.

Что необходимо взять на заметку

• На метаболизм кости и минеральную плотность кости могут оказать негативное влияние изменения  веса или индекса массы тела.
• Потеря костной массы, которая может сопровождать намеренную потерю веса, обычно необратима, даже в случае  возврата прежнего веса.
• Рекомендуется проводить контроль минеральной плотности кости в качестве рутинного метода при проведении любой программы потери веса

Амос Пинес (Amos Pines)
Department of Medicine ‘T’, Ichilov Hospital, Тель Авив, Израиль

Ссылки

1. Matheson EM, King DE, Everett CJ. Healthy lifestyle habits and mortality in overweight and obese individuals. J Am Board Fam Med 2012;25:9–15.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22218619
2. Tice JA, Kanaya A, Hue T, et al. Risk factors for mortality in middle-aged women. Arch Intern Med 2006;166:2469–77.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17159012
3. Villalon KL, Gozansky WS, Van Pelt RE, et al. A losing battle: weight regain does not restore weight loss-induced bone loss in postmenopausal women. Obesity 2011;19:2345–50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21852813
4. Hinton PS, Rector RS, Linden MA, et al. Weight-loss-associated changes in bone mineral density and bone turnover after partial weight regain with or without aerobic exercise in obese women. Eur J Clin Nutr 2011 Dec 21. Epub ahead of print.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22190134
5. Fogelholm GM, Sievänen HT, Kukkonen-Harjula TK, Pasanen ME. Bone mineral density during reduction, maintenance and regain of body weight in premenopausal, obese women. Osteoporos Int 2001;12:199–206.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11315238
6. Forsmo S, Langhammer A, Schei B. Past and current weight change and forearm bone loss in middle-aged women: the Nord-Trøndelag Health Study, Norway. Menopause 2009;16:1197–204.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19455067
7. De Laet C, Kanis JA, Odén A, et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005;16:1330–8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15928804
8. Siris ES, Baim S, Nattiv A. Primary care use of FRAX: absolute fracture risk assessment in postmenopausal women and older men. Postgrad Med 2010;122:82–90.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20107292
9. Black DM, Steinbuch M, Palermo L, et al. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int 2001;12:519–28.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11527048
10. Teng K. Premenopausal osteoporosis, an overlooked consequence of anorexia nervosa. Cleve Clin J Med 2011;78:50–8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21199907
11. Mehler PS, Cleary BS, Gaudiani JL. Osteoporosis in anorexia nervosa. Eat Disord 2011;19:194–202.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21360368
12. Bales CW, Buhr G. Is obesity bad for older persons? A systematic review of the pros and cons of weight reduction in later life. J Am Med Dir Assoc 2008;9:302–12.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18519110