Рассылка АГЭ за II кв. 2010 г. Нарушения мочеиспускания у беременных женщин (факторы риска, диагностика и эффективность поведенческой терапии)

Длительное время считалось, что развитие нарушений мочеиспускания (НМ) у женщин связано с возрастными изменениями урогенитального тракта в климактерии. Однако последние эпидемиологические исследования показали, что и для  репродуктивного возраста НМ является значимой проблемой: каждая 5-я европейская женщина страдает различными видами расстройств мочеиспускания, что существенно снижает качество их жизни (Prospective Urinary Incontinence Research – PURE, 2006). В России проблема НМ у женщин репродуктивного возраста изучена в единственном эпидемиологическом исследовании, проведенном И.А. Аполихиной, которая показала, что среди  женщин мегаполиса на примере г. Москвы в возрасте 25-34 лет нарушения мочеиспускания встречаются в 8,7% случаев [Аполихина И.А., 2006].  Данные многих эпидемиологических исследований, полученные за последние 10 лет, свидетельствуют о ключевом значении беременности и родов в развитии нарушений мочеиспускания.

Терминология:
• Гиперактивный мочевой пузырь – симптомокомплекс, включающий частые дневные мочеиспускания (поллакиурия) — более 8 раз; ночные мочеиспускания (ноктурия) ≥ 2 раз; непреодолимое, безотлагательное желание помочиться (ургентность) и эпизоды потери мочи при позыве (ургентное НМ);
• Стрессовое НМ — потеря мочи при смехе, кашле, чихании;
• Смешанное НМ — сочетание стрессового и ургентного НМ.

Изменения, происходящие в мочевыделительной системе во время беременности
Во время беременности наблюдаются: физиологическая полиурия и полидипсия,  повышение экскреции натрия, снижение емкости мочевого пузыря, изменение уровня половых гормонов, изменяется кровоснабжение детрузора и уретры. Полагают, что на состояние нижней трети мочеполового тракта значительное влияние оказывает повышение внутрибрюшного давления за счет активного роста матки.
Формирование стрессового и смешанного НМ во время беременности может быть связано с генетически обусловленной системной неполноценностью соединительной ткани и развитием гипермобильности шейки мочевого пузыря. У здоровых женщин во время беременности повышается общая и функциональная длина уретры (FUL), интравезикальное давление и максимальное давление закрытия уретры (MUCP). В последние годы активно обсуждают роль  релаксина и простагландинов в генезе НМ во время беременности. Полагают, что релаксин играет существенную роль в процессе удержания мочи во время беременности, стимулируя рост эпителиальных и гладкомышечных клеток влагалища и сосудов; оказывает вазодилатирующий эффект на микроциркуляторное русло мочевых путей, что ведет не только к повышению MUCP, но и предотвращает процессы ремоделирования соединительной ткани в области шейки мочевого пузыря при активном росте матки.

Ведущими факторами риска развития НМ во время беременности являются: существование их до настоящей беременности (относительный риск (ОР)=1,74; 95% ДИ 1,12 – 1,94; р<0,001); возраст пациенток от 40 до 44 лет (ОР=1,41; 95% ДИ 1,36-4,54; р<0,05); величина ИМТ>25 кг/м2;  наличие беременностей в анамнезе (ОР=1,27; 95% ДИ 1,16–1,56; р<0,002) и величина ИМТ>25 кг/м2 (ОР=1,15; 95% ДИ 1,05-1,30; р<0,05). Для стрессового и смешанного НМ специфическими факторами риска являются большее количество родов через естественные родовые пути (ОР=2,05; 95% ДИ 1,15–3,65; р<0,05 и ОР=1,52; 95% ДИ 1,03–2,23; р<0,02, соответственно) и повышение массы новорожденного более 3544±121,3 г. в предыдущих родах (ОР=1,38; 95% ДИ 1,02–1,85; р<0,01).
Симптомы ГМП чаще встречаются в первом и втором триместрах беременности, частота стрессового и смешанного НМ достигает максимальных значений к концу беременности. Через 4 месяца после родов симптомы нарушений мочеиспускания встречаются достоверно реже, чем при беременности (у 15,7% женщин), что позволяет расценивать их как транзиторные у 65% женщин. Наиболее выражена редукция симптомов ГМП — в 12,9 раз (5,4 %; 27/504) и смешанного НМ – в 8 раз (3,4%; 17/504). В ходе научного исследования, проведенного на базе Центра, нарушения мочеиспускания во время беременности (n=401) диагностировались в 80,7%, среди которых преобладал симптомокомплекс ГМП — 69,8%, смешанное НМ — 27,2%, стрессовое НМ выявлено только 3% случаев. Ведущими симптомами ГМП являлись ноктурия (68,1%) и ургентные позывы (68,6%).

В помощь практическому врачу.
При обращении беременной в женскую консультацию, в ходе  традиционного обследования, целесообразно проводить опрос по специальной анкете (см. Приложение 1), позволяющей выявить симптомы нарушений мочеиспускания и факторы риска их развития. Доступными и информативными для диагностики нарушений мочеиспускания во время беременности методами обследования являются тесты функциональной диагностики (кашлевой тест, проба с натуживанием), которые проводятся на гинекологическом кресле и заполнение дневников мочеиспускания.
При выявлении ведущих факторов риска и, особенно, в случае сочетания этих факторов, пациентке желательно провести дополнительное обследование. Трехмерное УЗИ с определением площади сфинктера и оси уретры может рассматриваться в качестве информативного  диагностического метода, оценивающего состояние замыкательного аппарата уретры у беременных со стрессовым и смешанным НМ.
Выявление в 17,1% случаев (24/140) признаков гипермобильности уретры, проявляющихся ротацией угла α (оси уретры) при натуживании, позволяет прогнозировать эффективность поведенческой терапии. Несмотря на снижение основных количественных показателей урофлоуграммы (р<0,05) и выявление при  качественной ее оценке в 11,4% случаев патологических типов мочеиспускания, показатели «объем-скорость» находятся в пределах допустимых значений, что ограничивает ее диагностические возможности.
Дополнительным, информативным методом диагностики является определение уровня сывороточного релаксина на 20 неделе беременности (если лечебное учреждение располагает возможностью их проведения), который снижается у женщин (ниже 787,5±80,6 пг/мл) при всех типах нарушений мочеиспускания и  достигает минимальных значений при стрессовом НМ.
Дополнительные методы обследования позволяют уточнить характер патологии и прогнозировать ее развитие, вместе с тем, не влияют на выбор метода лечения.
Оптимальным методом коррекции нарушений мочеиспускания у беременных является комплексная поведенческая терапия, позволяющая снизить частоту симптомов во время беременности в 3 раза, что определяет ее как высокоэффективный лечебно-профилактический метод.  Усовершенствованный комплекс поведенческой терапии, рекомендованный к применению у беременных с симптомами нарушений мочеиспускания или с факторами риска их развития, включает следующие звенья: рекомендации по оптимизации объема потребляемой жидкости; ведение дневника мочеиспускания; обучение методике запланированных мочеиспусканий и  отсрочки мочеиспускания (сокращение мышц тазового дна при возникновении незапланированного позыва на мочеиспускание, обусловлен формированием анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов); упражнения для мышц тазового дна, направленные на их укрепление. Особенностью адаптированного комплекса является сокращение мышц тазового дна при четком сочетании с актом дыхания на фоне выполнения упражнений для мышц спины, верхних и нижних конечностей. Комплекс упражнений проводится под руководством инструктора на сроке беременности 20 — 32 недели, еженедельно по 45 минут, включает 12 сеансов. Для получения стойкого положительного результата пациентке рекомендовано самостоятельное ежедневное проведение упражнений для мышц тазового дна, в том числе и в послеродовом периоде (см. Приложение 2).
Противопоказаниями к назначению комплексной поведенческой терапии во время беременности являются острые или обострение хронических заболеваний; осложнения текущей беременности, в том числе угроза прерывания беременности, маточные кровотечения, многоплодная беременность, многоводие, пороки развития плода, обвитие пуповины, патология плаценты, артериальная гипертензия и преэклампсия.
При обращении женщин к акушеру-гинекологу через 4 месяца после родов рекомендована повторная диагностика симптомов нарушений мочеиспускания при помощи опроса и осмотра с проведением функциональных проб, в случае выявления патологии необходимо провести адекватное обследование и лечение (см. Алгоритм обследования и лечения женщин с нарушениями мочеиспускания во время беременности и после родов).

Приложение 1.  Анкета «Особенности мочеиспускания у беременных женщин».
1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________________________
2. Дата рождения__________________________
3. Контактный телефон_________________________________
4. Вес  __________ кг,  рост__________ см.
5. Страдаете ли Вы сахарным диабетом? ________________________________________
6. Страдаете ли Вы болезнью Паркинсона? ________________________________________
7. Страдаете ли Вы заболеваниями почек и мочевых путей, если «да», укажите каким___________________________________________________________________________
8. Страдаете ли Вы повышенным артериальным давлением, если «да», укажите свое рабочее и максимальное давление, а также лечение ________________________________________________________________________________
9. Были ли у Вас черепно-мозговые травмы, заболевания позвоночника, нарушения мозгового кровообращения? ________________________________________
10. Дата последней менструации_____________________________
11. Предыдущие беременности:
o Да, были (их количество).
o Нет, не было.
12. Исход предыдущих беременностей:
o Роды через естественные родовые пути.
o Роды, путем операции кесарево сечение.
o Самопроизвольный выкидыш, срок прерывания беременности.
o Неразвивающаяся беременность, срок прерывания беременности.
o Аборт, срок прерывания беременности.
13. Срок настоящей беременности в неделях.
14. Испытывали ли Вы до беременности симптомы недержания мочи?
o Нет.
o Да.
15. Какие эпизоды недержания мочи Вы испытывали до беременности? (заполняется при положительном ответе на предыдущий вопрос)
o Недержание мочи при кашле, чихании, поднятии тяжести.
o Непреодолимый позыв на мочеиспускание при небольшом наполнении мочевого пузыря.
o Неудержание мочи при непреодолимом позыве на мочеиспускание.
o Смешанные симптомы.
16. Получали ли Вы какое-либо лечение по поводу недержания мочи до беременности?
o Да.
o Нет.
17. Какой вид лечения Вы получали?
o Фармакотерапия.
o Поведенческая терапия.
o Хирургическое лечение.
o Комбинированное лечение.
18. Как Вы оценивали результат проведенного лечения?
o Положительный эффект.
o Сомнительный эффект.
o Отрицательный эффект.
19.  Испытываете ли Вы во время беременности симптомы недержания мочи?
o Нет.
o Да.
20. На каком сроке беременности у Вас возникли симптомы недержания мочи (в неделях)?
21. Как часто во время беременности у Вас происходит мочеиспускание в течение дня?
o 1 — 6 раз.
o 7 — 8 раз.
o 9 – 10 раз.
o 11 -12 раз.
o 13 и более раз.
22. В среднем, во время беременности сколько раз Вам приходиться вставать ночью, чтобы помочиться?
o Ни разу.
o Один раз.
o Два раза.
o Три раза.
o Более трех раз.
23. Испытываете ли Вы во время беременности недержание мочи при кашле, чихании, поднятие тяжестей?
o Нет.
o Да, только при сильном кашле, чихании, поднятии тяжести.
o Да, при незначительном кашле, чихании. 
24. Во время беременности приходилось ли Вам бежать в туалет, чтобы помочиться?
o Никогда.
o Изредка.
o Иногда.
o Часто.
o Всегда
25. Во время беременности бывает ли, что мочеиспускание начинается до того, как Вы дойдете до туалета?
o Никогда.
o Изредка.
o Иногда.
o Часто.
o Всегда
26. В целом, насколько симптомы, связанные с нарушением мочеиспускания во время беременности влияют на повседневную жизнь?

Пожалуйста, обведите кружком цифру от 0 (совсем не влияли) до 10 (очень сильно влияли).

0     1    2    3    4    5    6    7    8    9    10

Приложение 2.  Комплекс физических упражнений, проведенный у беременных 
                             женщин с недержанием мочи:

1. И.п. стоя, медленно поднять руки – вдох, опустить – выдох 2-3 раза.
2. Повторение предыдущего упражнения + на выдохе сокращение мышц тазового дна, 6 раз.
3. И.п. стоя со слегка раздвинутыми ногами, руки заложены за голову. Плавный наклон вперед – вдох, выпрямление – выдох, 2-3 раза.
4. Повторение предыдущего упражнения + на выдохе сокращение мышц тазового дна, 6 раз.
5. И.п. стоя со слегка раздвинутыми ногами, руки на талии. Плавное сгибание туловища в стороны – вдох, выпрямление – выдох, 2-3 раза.
6. Повторение предыдущего упражнения + на выдохе сокращение мышц тазового дна, 6 раз.
7. И.п. стоя у опоры. Попеременное отведение ноги в сторону – вдох, возвращение в исходное положение – выдох, 2-3 раза.
8. Повторение предыдущего упражнения + на выдохе сокращение мышц тазового дна, 6 раз.
9. И.п. стоя у опоры. Попеременное отведение ноги вперед, назад – вдох, возвращение в исходное положение – выдох, 2-3 раза.
10. Повторение предыдущего упражнения + на выдохе сокращение мышц тазового дна, 6 раз.
11. И.п. стоя у опоры. Попеременное свободное качание ног. Нога вперед – вдох, отведение назад – выдох, 2-3 раза.
12. Повторение предыдущего упражнения + на выдохе сокращение мышц тазового дна, 6 раз.
13. И.п. сидя, согнутые в коленях ноги развести так, чтобы они соприкасались ступнями. Спина прямая. Глубокий вдох. На выдохе – сокращение мышц тазового дна, 6 раз.
14. И.п. прежнее. Колени раздвигаются в стороны, на выдохе руками оказывается противодействие + сокращение мышц тазового дна, 6 раз.
15. И.п. прежнее. Колени сближаются, на выдохе руками оказывается противодействие + сокращение мышц тазового дна, 6 раз.
16. И.п. стоя на коленях, руки на полу, спина прямая. На вдохе прогнуть спину,  выдох — вернуться в и.п. + сокращение мышц тазового дна, 6 раз.
17. И.п. прежнее, на вдохе подать корпус вперед, на выдохе возврат в и.п. + сокращение мышц тазового дна, 6 раз.
18. И.п. лежа на спине, ноги согнуть в коленях. Руки поднять за голову – вдох, опустить вниз – выдох, 2-3 раза.
19. Повторение предыдущего упражнения + на выдохе сокращение мышц тазового дна, 6 раз.
20. И.п. лежа на спине, ноги согнуть в коленях. Таз умеренно поднять, на выдохе сократить мышцы тазового дна, зафиксировать сокращение на 10 сек.; не опуская таз, сделать вдох, на выдохе — усиление сокращения мышц тазового дна, зафиксировать на 10 сек.; вдох и максимальное сокращение мышц тазового дна на выдохе, зафиксировать на 10 сек.; вернуться в и.п., 3 раза.
21. И.п. лежа на спине, ноги согнуть в коленях. Выдох — подъем туловища вверх с упором на ступни и плечи + сокращение мышц тазового дна, вдох – вернуться в и.п., 6 раз.
22. И.п. лежа на спине, ноги на мяче. Выдох – поднять таз, сокращение мышц тазового дна; вдох – вернуться в и.п., 6 раз.
23. И.п. лежа на спине, ноги на мяче. Выдох – попеременное отведение коленей в стороны, сокращение мышц тазового дна; вдох – вернуться в и.п., 6 раз.
24. И.п. сидя на мяче. Выдох – попеременное отведение таза вперед, назад + сокращение мышц тазового дна; вдох – возврат в и.п., 6 раз.