Рассылка АГЭ за III кв. 2011 г. Гипотиреоз у беременных женщин: факторы риска, современные подходы к диагностике и коррекции (Рекомендации Американской ассоциации по щитовидной железе)

Актуальность проблемы гипотиреоза в практике врачей различных специальностей несомненна, поскольку при дефиците тиреоидных гормонов, необходимых для нормального функционирования клеток человека, развиваются тяжелые изменения большинства органов и систем. Чрезвычайно важным моментом является адекватная диагностика и коррекция сниженной функции щитовидной железы (ЩЖ) в процессе  планирования и во время беременности.

Беременность оказывает серьезное влияние на функцию ЩЖ.  В странах с нормальным содержанием йода ЩЖ во время беременности увеличивается в размере на 10 %, а в йод-дефицитных регионах – на  20-40 %. Продукция тироксина (T4) и трийодтиронина (T3) увеличиваются на 50 %, наряду с  50%-ным увеличением ежедневной потребности в йоде. Даже у эутиреоидных  женщин в  I-ом  триместре беременности, особенно при  исходном дефиците йода, эти  физиологические изменения могут привести к развитию  гипотиреоза на более  поздних ее стадиях .

Все изменения, которым подвергается ЩЖ  носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности, и в большинстве случаев не вызывают неблагоприятных последствий ни для матери, ни для ребенка, однако существует, по крайней мере, три «но»:

(1) В силу вышеописанных структурно-функциональных изменений ЩЖ, а также усиления почечного клиренса йода,  потребность беременной женщины в йоде значительно возрастает, тем более, значительное количество йода, поступающего в организм беременной женщины, расходуется на нормальное функционирование фетоплацентарного комплекса. При проживании в йод-дефицитном регионе и при отсутствии профилактического приема препаратов йода возможно формирование изолированной гипотироксинемии. Этот термин впервые использован D. Glinoer еще в 1994 г. [Glinoer D. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994;79:197—204] для описания состояния  беременной женщины, проживающей в йод-дефицитном регионе, когда при нормальном уровне ТТГ регистрируется умеренно сниженный уровень свободного Т4 (FТ4).

(2) Для адекватного приспособления ЩЖ к новым условиям беременности требуется функциональная целостность всех звеньев  тиреоидной системы и достаточный исходный функциональный резерв. Дополнительные требования, которые испытывает ЩЖ во время беременности, могут послужить пусковым моментом для формирования тиреоидной патологии у предрасположенных к ней женщин, а именно, развития простого нетоксического зоба, клинических проявлений гипотиреоза как исхода бессимптомного до этого аутоиммунного тиреоидита и др.

(3) При наличии до беременности патологии ЩЖ в условиях дополнительных требований и структурно-функциональной перестройки необходим особый подход к коррекции выявленной  тиреоидной дисфункции.

Таким образом, беременность является  своеобразным стрессорным тестом для ЩЖ, который может закончиться развитием  гипотиреоза или  послеродовым тиреоидитом (ПРТ) у женщин с ограниченным тиреоидным резервом/дефицитом йода/ субклиническим тиреоидитом Хашимото у эутиреоидных  до этого женщин.

 
Гормональные взаимоотношения во время беременности

 

Человеческий хорионический гонадотропин (чХГ), в большом количестве вырабатываемый во время беременности (сначала желтым телом, а затем плацентой), структурно схож с тиреотропным гормоном (ТТГ). Таким образом, чХГ оказывает двоякое воздействие на метаболизм тиреоидных гормонов во время беременности: с одной стороны, он стимулирует выработку эстрогенов, что повышает уровень тироксин-связывающего глобулина (ТСГ) и, в конечном итоге, приводит к снижению FТ4; с другой стороны, действуя подобно ТТГ, вызывает стимуляцию выработки T4 и снижение уровня ТТГ. Под воздействием чХГ уровни ТТГ  находятся на более низком уровне на протяжении всей беременности, хотя и в нормальном диапазоне показателей. Наиболее низкие  уровни ТТГ отмечаются в I-ом  триместре – от практически не определяемого до   2.5 мМЕ/л. Этот уровень только что был принят в качестве верхнего предела для нормального значения ТТГ в I-ом  триместре, что  важно  учитывать при интерпретации данных литературы,  а так же для  клинической постановки  диагноза гипотиреоза.

 

Аутоиммунные нарушения ЩЖ во время беременности

 

Помимо плацентарной иммунной супрессии толерантность к чужеродному организму во время беременности связана со значительными изменениями иммунной системы матери. В  I-ом  триместре беременности 10-20 % всех женщин, хотя и являются эутиреидными, содержат антитела к  тиреоидной пероксидазе (ТПО) или к тиреоглобулину.  ТПО – гликозилированный трансмембранный белок 1-го типа, который локализуется в апикальной части фолликулярных клеток, где осуществляются важнейшие этапы синтеза тиреоидных гормонов – окисление и органификация йода. ТПО катализирует окисление йода, йодирование остатков тирозина и соединение йодтирозинов с образованием йодтиронинов Т4 и Т3.

 

ЩЖ является органом-мишенью при многих аутоиммунных заболеваниях (АЗЩЖ), таких как болезнь Грейвса, протекающая с тиреотоксикозом, и тиреоидит Хашимото, который приводит к гипотиреозу. Характерной особенностью этих заболеваний является потеря иммунологической толерантности к ТПО, поэтому специфическим маркером этих заболеваний являются носительство антител к этому ферменту (АТ-ТПО). Таким образом, помимо того, что ТПО играет ключевую роль в биосинтезе тиреоидных гормонов и жизненно необходима для нормального функционирования ЩЖ,  она является одним из трех основных антигенов при  АЗЩЖ, к которым относятся  также тиреоглобулин (TГ)  основной компонент коллоида и рецепторы к ТТГ, располагающиеся на базальной мембране фолликулярных клеток ЩЖ.. У эутиреоидных беременных женщин, имеющих АТ- TПO или антитела к TГ  (АТ-TГ) в I-ом  триместре,  уровень ТТГ может превысить   4.0 мМЕ/л к III-му триместру, а у  33 -50 %  – в последующем развиться  ПРТ.

 

Предрасполагающие факторы (2)

 

– Эмбриональный микрохимеризм возникает при проникновении клеток эмбриона/плода через плацентарный барьер  и характеризуется в норме небольшой долей чужеродных клеток в организме матери. Полагают, что микрохимеризм вследствие различия иммунных свойств приобретённых клеток и клеток организма-хозяина является причиной ряда заболеваний аутоиммунного характера.  Наличие химерических мужских клеток было установлено в периферической крови и в материнских тканях, включая щитовидную железу [Koopmans M,  et al. J. Reprod. Immunol 2008;78(1):68–75], более того,  они обнаруживались в кровотоке матери спустя несколько лет после родов. Однако в ходе крупных популяционных исследований не удалось выявить убедительную взаимосвязь между наличием родов в анамнезе  и АЗЩЖ, что является аргументом  против ключевой роли эмбрионального микрохимеризма в их развитии [Bülow Pedersen I,  et al. Eur. J. Endocrinol. 2006;154(1):39–45. Friedrich N,   et al. Autoimmunity 2008;41(2):74–180].

— Результаты нескольких крупных эпидемиологических исследований подтвердили, что АЗЩЖ  встречаются в 2-3 раза чаще у женщин,  чем мужчин [Hollowell JG, et al. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87(2):489–499. Kasagi K, et al.  Thyroid 2009;19(9):937–944].  Оценка, основанная на самом большом обзоре данных NHANES III, показала, что 17 % женщин были АТ-ТПО-позитивными, а 15.2 % – АТ-ТГ-позитивными. Подтверждение о большей распространенности АЗЩЖ у женщины по сравнению с мужчинами, получено в исследовании датских близнецов [Hansen PS, et al. Eur J Endocrinol 2006;154(1):29–38]. Гены  X хромосомы важны не только для нормального функционирования яичников, но также и для поддержания иммунной толерантности. Поэтому любые альтерации X хромосом, включая моносомию или структурные расстройства, и нарушения инактивации X хромосомы с последовательным снижением способности тимуса удалять аутореактивные клетки  могут способствовать сниженному иммунному ответу [Invernizzi P, et al. J Autoimmun 2009;33(1):12–16].

— Среди тиреоид-специфических генов главными кандидатами на участие в развитии аутоиммунных  нарушений ЩЖ являются гены, кодирующие ТГ и  рецепторы ТТГ [Tomer Y. et al.  Thyroid 2010;20(7):715–725]. Полагают, что эти гены помимо участия в развитии функциональных нарушений ЩЖ, играют ключевую роль в выработке антител к ней. Ген CTLA-4, в ряду других ключевых генов, признан в качестве важнейшей «мишени» для антител к ЩЖ при болезни Грейвса, тиреоидите Хашимото и ПРТ [Ban Y, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(9):3589–3596.  Zaletel K, Krhin Zaletel K, et al. Clin Exp Immunol 2010;161(1):41–47].

— Результаты крупных эпидемиологических исследований выявили, что распространенность аутоиммунных антител к ЩЖ в регионах с достаточным потреблением йода достигает 18% в популяции в целом [Hollowell JG, et al.2002], возрастает до 25% при избыточном потреблении йода [Kasagi K, et al 2009],  в  то время как, в условиях дефицита йода  составляет только 13%. Высокое потребление йода во время беременности связано с повышением  риска ПРТ, хотя, это не было подтверждено в других испытаниях, показавших, что добавки йода во время беременности и после родов безопасны даже у ТПО-позитивных женщин [ Nøhr SB, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(9):3191–3198].

— Данные о взаимосвязи дисфункции ЩЖ  с другими факторами риска оказались противоречивыми. В двух работах ПРТ положительно коррелировал с курением [Vestergaard P, et al.  Eur J Endocrinol 2002;146(2):153–161. Galanti MR, et al. Eur  J Epidemiol 2007;22(7):467–472], хотя в других исследованиях это не было подтверждено. Частота воздействия различных  триггеров, таких как стресс, инфекции, токсины окружающей среды, применение иммуномодулирующих препаратов, которые теоретически могли бы способствовать развитию этих нарушений в репродуктивный перид, была сходной с общей популяцией женщин [Prummel MF, et al. Eur  J Endocrinol 2004;150(5:605–618].

Негативное влияние тиреоидной дисфункции на фертильность, исходы для  матери и плода.

Хорошо известна взаимосвязь гипотиреоза со сниженной фертильностью: у женщин с гипотиреозом риск развития первичного «овуляторного»  бесплодия в 2 раза выше, чем у их эутиреоидных сверстниц. Поэтому само по себе наступление беременности у женщин с манифестным гипотиреозом проблематично. На сегодняшний день остается неясным, являются ли снижение фертильности и неблагоприятный исход беременности, наблюдаемые у женщин с гипотиреозом, результатом только тиреоидной недостаточности или отражением общего аутоиммунного процесса, негативно влияющего на зачатие.
Общеизвестно, что явный гипотиреоз оказывают крайне негативное  влияние на беременность и плод и связан  с такими акушерскими осложнениями, как повышение частоты преждевременных родов,  гестационная гипертензия, преждевременная отслойка плаценты, задержка внутриутробного развития плода и др. Поэтому  целесообразность мониторинга и лечения материнского гипотиреоза не вызывает сомнений.

В настоящее время исследователи сосредоточились на изучении потенциального неблагоприятного воздействия субклинического гипотиреоза на здоровье материи и эмбриона/плода, взаимосвязи между самопроизвольным абортом и преждевременными родами у эутиреоидных женщин, являющихся носительницами  АТ-TПO и/или АТ-TГ, а также на  распространенности и долгосрочных последствиях ПРТ. По мнению вышеупомянутого D. Glinoer, у таких  женщин повышен риск развития спонтанного аборта, прогрессии в гипотиреоз во время беременности и ПРТ  [Glinoer D. Endocrine Reviews1997;18(3):404-433]. Взаимосвязь  аутоиммунного тиреоидита и спонтанных абортов была подтверждена  во многих исследованиях [Stagnaro-Green A,  et al.  JAMA 1990;264:1422-1425. Glinoer et al.  Clin Endocrinol Metab. 1991;73:421-427. Mecacci F,  et al. J. Reprod. Immunol 2000;46: 39-50], показавших, что циркулирующие АТ-ТПО и/или АТ-ТГ в I-ом триместре беременности являются фактором риска спонтанного аборта у 13-17% беременных женщин по сравнению с частотой этих нарушений 3.3%-8,4% у женщин с негативными результатами, однако не во всех [Rushworth  et al.  Hum. Reprod.  2000;15: 1637-1639.]. Резюмируя доступные на сегодняшний день литературные данные, можно заключить, что риск спонтанного аборта в первом триместре беременности у женщин с бессимптомным аутоиммунным тиреоидитом в 2-4 раза выше, чем у женщин без тиреоидной патологии.

Функционирование ЩЖ плода начинается на 10-12-ой неделе гестации, до этого периода он развивается под воздействием только материнских гормонов ЩЖ. Учитывая, что закладка многих органов, в том числе мозга, проходит до 12-й недели гестации, достаточное содержание гормонов ЩЖ в крови беременной женщины является залогом нормального развития будущего ребенка. J.E. Haddow и соавт. [Haddow J.E,  et al.  New Engl. J. Med. 1999; 341: 549-555] оценили влияние недостаточности ЩЖ матери во время беременности на последующее психоневрологическое развитие ребенка и сделали выводы, что у беременных с не леченым гипотиреозом существенно выше вероятность рождения ребенка со значениями IQ < 85 (19% против 5%; Р=0,007). При этом гипотиреоз беременных, компенсированный приемом L-тироксина, не сопровождается увеличением риска рождения ребенка со сниженным IQ. Данные J.E. Haddow и соавт. позволяют предположить, что не только явные, но и субклинические формы гипофункции ЩЖ коррелируют с существенным ухудшением последующего психоневрологического развития ребенка, однако для подтверждения этого факта необходимо проведение рандомизированных двойных слепых исследований. В ходе недавней Ежегодной Конференции Американской Ассоциации по Щитовидной железе (American Thyroid Association (ATA) (Indian Wells, California, октябрь  2011) результаты одной из представленных работ показали, что  дети, матери, которых страдали гипотиреозом во время беременности, демонстрировали худшие показатели функционирования «центра памяти» гиппокампа, выявленные при изучении эпизодической автобиографической памяти в ходе функциональных проб с использованием МРТ (3)

Руководящие принципы по диагностике и лечению заболеваний ЩЖ во время беременности и после родов.

Американская Ассоциация по Щитовидной железе (American Thyroid Association АТА собрала  Целевую группу международных экспертов для разработки  клинических Руководящих принципов по диагностике и лечению заболеваний ЩЖ во время беременности и после родов. Руководящие принципы (всего 76) разделены на следующие девять областей: 1) тестирование функции щитовидной железы; 2) гипотиреоз; 3) тиреотоксикоз; 4) нормы потребления йода; 5) самопроизвольные потери беременности, преждевременные роды и антитиреоидные антитела; 6) узелковые образования щитовидной железы и рак; 7) послеродовой тиреоидит; 8) рекомендации по скринингу заболеваний щитовидной железы во время беременности; 9) области для будущих исследований. Краткие резюме  5 разделов (выделено жирным шрифтом) рекомендаций с уровнем доказательности согласно критериям U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) (А  наиболее высокая степень доказательности) представлены в Приложении 1. Алгоритм скрининга беременных на гипотиреоз в I-ом  триместре представлен в Приложении 2.

 

Руководство  АТА – ключевые выводы (1)

• L-тироксин перорально показан  женщинам с явным гипотиреозом, который связан с повышением риска эмбриональных потерь и преждевременных родов, а также женщинам АТ- TПO-позитивным с субклиническим гипотиреозом.
• Лечить гипотиреоз с помощью трийодтиронина, препаратов, приготовленных из щитовидной железы, категорически не рекомендуется.
• Женщины, которые уже получают заместительную терапию гормонами щитовидной железы, должны увеличить дозу на 25 % к 30 % с момента наступления беременности.
• Женщины с субклиническим гипотиреозом во время  беременности, которые первоначально не получали лечения должны находиться под динамическим наблюдением, чтобы не пропустить  прогрессирования нарушений в  явный гипотиреоз. Уровни тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке  и свободного тироксина (FT4) должны измеряться примерно каждые 4 недели до 16 — 20 недель беременности и, по крайней мере,  один раз между 26 и 32 неделями беременности.
• В I-ый триместр беременности нормальный диапазон для уровня ТТГ: от  0.1  до 2.5 мМЕ/л; во II-ом  триместре  0.2 до  3.0 мМЕ/л; в III триместре    0.3 до  3.0 мМЕ/л.
• Женщины с изолированной гипотироксинемией (низкий уровень FT4) не нуждаются в лечении.
• Во время беременности и лактации минимальное ежедневное рекомендуемое потребление йода — 250 μг. Риск развития эмбрионального гипотиреоза может увеличиться при ежедневном потреблении йода матерью с пищей и/или в виде  добавок, превышающем 500 μг.
• Беременные женщины не должны подвергаться исследованиям щитовидной железы с  радиоактивными контрастными веществами, но пункционная биопсия узелковых образований щитовидной железы может быть выполнена, если есть показания.
•  Недостаточно доказательных данных, чтобы рекомендовать за или против рутинного  скрининга  на антитела к щитовидной железе среди женщин с самопроизвольными абортами или универсального скрининга на уровень ТТГ в первом триместре. Однако скрининг на уровень FT4 не рекомендуется.
• Антитиреоидные препараты не показаны для лечения гестационного гипертиреоза.  Однако, женщины в I-ом триместре  с  болезнью Грейвса, должны получать пропилтиоурацил.
• Во время тиреотоксической фазы послеродового тиреоидита не должны назначаться антитиреоидные препараты. Чтобы контролировать женщин в отношении возможного развития гипотиреоза после окончания тиреотоксической фазы скрининг должен  выполняться каждые 2 месяца в течение 1 года.
• Примерно через 6 — 12 месяцев после стартового лечения послеродового тиреоидита  необходимо попытаться постепенно начать снижение заместительной терапии гормонами щитовидной железы

Заключение
В 2002 г.  Американская Академия Клинических Эндокринологов подтвердила необходимость рутинного скрининга беременных женщин для выявления дисфункции щитовидной железы, однако другие ведущие организации, включая ATA и Общество Эндокринологов в настоящее время рекомендуют проводить его  только у женщин высокого риска (Рекомендация АТА № 76). В ходе только что  состоявшей   Ежегодной Конференции ATA (4)  развернулась жаркая дискуссия по этому вопросу, так как некоторые  эксперты считают, что если проводить скрининг нарушений функции ЩЖ только у женщин высокого риска, будут «упущены» > 30% женщин с явным или субклиническим гипотиреозом. Эти эксперты склоняются к необходимости проведения рутинного тестирования на уровень ТТГ или АТ-ТПО  во время первого визита беременной женщины к врачу, считая его экономически оправданным, принимая во внимание возможные тяжелые неврологические последствия для ребенка. Более того, учитывая  тот факт, что закладка важнейших отделов ЦНС происходит на самых ранних сроках,  желательно проводить это тестирование при подготовке женщины к родам.  Заболевания щитовидной железы достаточно распространены, клинически важны и зависят от временного фактора. Новые рекомендации АТА предоставляют последнюю информацию, которая, несомненно, поможет клиницисту  адекватно  вести таких женщин и обеспечить благоприятные исходы для матери и плода. Однако наши знания по этой проблеме расширяются быстрыми темпами и эти Рекомендации АТА могут быть пересмотрены уже в ближайшем будущем при получении новых доказательных данных.

Ссылки.
1. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum Alex Stagnaro-Green), Marcos Abalovich, Erik Alexander, Fereidoun Azizi, Jorge Mestman,et al. THYROID 2011;21(10):1-45
2. Simona Gaberšček,Katja Zaletel.. Thyroid Physiology and Autoimmunity in Pregnancy and After Delivery. CME Released: 09/06/2011. http://www.medscape.org/viewarticle/748861
3. Dosiou Ch. et al.. Screening for Thyroid Disease in Pregnancy Cost-Effective. American Thyroid Association (ATA) 2011 Annual Meeting; Abstract #10. Presented October 27, 2011.
4. Rovet J.  Hippocampal Differences Related To Maternal Hypothyroidism. American Thyroid Association (ATA) 81st Annual Meeting: Abstract 1. Presented October 27, 2011

 

Приложение 1.

 

Руководство  Американской ассоциации по щитовидной железе (American Thyroid Association) по диагностике и  ведению  нарушений функции щитовидной железы во время беременности и в послеродовый период (краткие резюме) (1)

 

Рекомендация №	Рекомендация и уровень ее доказательности
Тестирование функции щитовидной железы во время беременности
Рекомендация  1	Должен применяться специфический для данного триместра диапазон  нормальных значений  уровня ТТГ, определенного для популяции в регионах с оптимальным потреблением йода.  Уровень В
Рекомендация  2	Рекомендуются следующие референсные диапазоны уровня ТТГ: I-ый триместр – 0.1–2.5 мМЕ/л; II –ой триместр –  0.2–3.0 мМЕ/л; III -ий триместр –  0.3–3.0 мМЕ/л. Уровень I
Рекомендация  3	Оптимальным методом для определения свободного Т4 (FT4) во время беременности является измерением T4 в диализированных или ультрафильтрированных образцах сыворотки с использованием метода линейного извлечения/ жидкостной хроматографии/ тандемной масс-спектрометрии (LC/MS/MS). Уровень А
Рекомендация  4	Если измерение FT4  с использованием LC/MS/MS не доступно, клинические врачи должны использовать  метод оценки FT4, доступный в их лаборатории, будучи информированными об ограничениях каждого метода. Уровень ТТГ в сыворотке наиболее точно отражает статус щитовидной железы во время  беременности, чем любой из альтернативных методов.  Уровень А
Рекомендация  5	Ввиду широкой вариабельности результатов проб FT4, определение четкого диапазона референсного уровня FT4 в сыворотке в зависимости от используемого  метода и  для каждого триместра беременности крайне востребованы. Уровень B
Гипотиреоз во время беременности
Рекомендация  6	Гипотирез  во время  беременности необходимо лечить. Этот диагноз включает женщин с концентрацией ТТГ превышающей референсный диапазон нормальных значений этого гормона для определенного триместра наряду со сниженным уровня FT4, и  всех женщин с концентрацией ТТГ 10.0 мМЕ/л независимо от уровня FT4. Уровень А
Рекомендация  7	Изолированная гипотироксинемия  (т.е. без повышения уровня ТТГ) не должна лечиться во время беременности. Уровень C
Рекомендация  8	Субклинический гипотирез  связан с неблагоприятными исходами для матери и плода. К сожалению, РКИ по этому вопросу немногочисленны, чтобы дать рекомендации «за» или «против» рутинного назначения LT4 беременным с субклиническим гипотиреозом и наличием АТ-ТПО . Уровень I
Рекомендация  9	Женщины, которые являются позитивными на  АТ-ТПО и имеют признаки субклинического гипотиреоза должны получать терапию LT4. Уровень В Несогласие одного члена комитета: доказательства, демонстрирующие, что женщины,  являющиеся носителями АТ-ТПО с субклиническими проявлениями гипотиреоза получат выгоду в отношении материнских или перинатальных исходов  от лечения LT4, не очевидны LT4.
Рекомендация 10	Рекомендуемое лечение материнского гипотиреоза – назначение перорального LT4. Строго рекомендуется не использовать другие препараты щитовидной железы, такие как T3 или высушенные препараты щитовидной железы. Уровень A
Рекомендация 11	Цель лечения LT4 состоит в том, чтобы нормализовать уровни ТТГ в сыворотке до нормальных значений в пределах референсного диапазона для данного триместра беременности: I-ый триместр – 0.1-2.5 мМЕ/л; II –ой триместр –  0.-3.0 мМЕ/л; III -ий триместр –  0.3-3.0 мМЕ/л. Уровень A
Рекомендация 12	Женщины с субклиническим гипотиреозом во время беременности, которые первоначально не получали  лечения, должны находиться под динамическим наблюдением, чтобы не допустить прогрессирования этого состояния в истинный гипотиреоз; исследование уровне ТТГ и FT4 в сыворотке должны проводиться каждые 4 недели до 16  20 недель беременности и хотя бы один раз между   26 и 32 неделями беременности. Этот подход пока не имеет подтверждения при проспективном изучении. Уровень I
Рекомендация 13	Лечившиеся по поводу  гипотиреоза (получающие LT4) до беременности пациентки при задержке менструального цикла на один месяц или в случае положительного домашнего теста на наличие беременности должны незамедлительно  уведомить об этом врача, т.к. необходимо увеличение  дозы LT4 на 25 %-30 %.. Уровень В
Рекомендация 14	Существует большая индивидуальная вариабельность необходимого увеличения уровня  LT4) для поддержания нормальных значений ТТГ на протяжении всей беременности, например, у  некоторых женщин требуется повышение дозы только на 10 %-20 %, в то время как у  других –  до 80 %.  Знание этиологии материнского гипотиреоза, так же как уровня ТТГ до наступления беременности может помочь определить величину необходимого увеличения дозы LT4. Клинические врачи должны получить эту информацию, как   только беременность подтверждена. Уровень A
Рекомендация 15	Пациентки с гипотиреозом, получающие лечение (LT4) и планирующие беременность, должны обратиться к лечащему врачу с целью оптимизации уровня ТТГ в сыворотке (<2.5 мМЕ/л). В случае более низкого уровня ТТГ до беременности (в пределах референсного диапазона для небеременных женщин) снижается  риск повышения ТТГ в течение I-ого триместра. Уровень B
Рекомендация 16	У беременных пациенток с леченным гипотиреозом уровни материнского ТТГ должны исследоваться каждые 4 недели в течение первой половины беременности, потому что часто требуется дополнительное регулирование дозы LT4. Уровень B
Рекомендация 17	У беременных пациенток с леченным гипотиреозом уровень материнского ТТГ должны быть проверен, по крайней мере, один раз между 26 и 32 неделями беременности. Уровень I
Рекомендация 18	После родов доза LT4 должна быть снижена до дозы, которую пациентка получала до беременности. Дополнительное тестирование ТТГ должно быть проведено  через 6 недель после родов. Уровень B
Рекомендация 19	У женщин с адекватно леченным тиреоидитом Хашимото, никакое другое тестирование щитовидной железы матери или плода не  рекомендуется (такие как последовательное  УЗИ плода, антенатальное тестирование, и/или забор пупочной крови) помимо измерения функции щитовидной железы матери, если нет других обстоятельств, связанных с беременностью. Уровень A
Рекомендация 20	Эутиреоидные женщины (не получающие LT4), позитивные на наличие аутоиммунных антител, требуют контроля в отношении гипотиреоза во время беременности. Уровень ТТГ в сыворотке должен быть оценен каждые 4 недели во время первой половины и, по крайней мере, однажды между 26 и 32 неделями беременности. Уровень B
Рекомендация 21	В единственном РКИ продемонстрировано снижение послеродового тиреоидита при получении терапии  селеном. Никакие последующие испытания не подтвердили, но и не опровергли эти результаты исследования. В настоящее время, добавки селена не рекомендуется у женщин, позитивных на АТ-ТПО во время беременности. Уровень C
Клинические рекомендации по потреблению йода
Рекомендация 36	Все беременные и кормящие женщины должны потреблять внутрь,  как минимум, 250 мкг йода ежедневно. Уровень A
Рекомендация 37	В Северной Америке для достижения  в общей сложности потребления 250 мкг  йода ежедневно все женщины, которые планируют беременность или являются беременными, или кормящим матерям необходима ежедневная добавка йода перорально в дозе 150 мкг, оптимально  в форме  йодида калия, потому что ламинария и другие формы морских водорослей не обеспечивают последовательное ежедневное поступление в организм  йодидов. Уровень B
Рекомендация 38	В других регионах мира за пределами Северной Америки стратегия обеспечения соответствующего потребления йода перед планированием  беременности, в течение беременности и кормления грудью должна измениться в зависимости от региональных диетических рекомендаций и доступности йодированной соли. Уровень A
Рекомендация 39	Воздействия фармакологических доз  йода во время беременности нужно избегать, кроме случаев  подготовки к операции на щитовидной железе по поводу болезни Грейвса (диффузный токсический зоб). Клинические врачи должны тщательно взвесить риск и пользу, предлагая лекарства или диагностические тесты, которые приведут к высокому  содержанию йода в организме. Уровень C
Рекомендация 40	Длительного потребления чрезмерного количества йода  500-1100 мкг ежедневно с пищей или в виде  пищевых добавок необходимо  избегать из-за  потенциальной возможности развития гипотиреоза плода. Уровень C
Самопроизвольные потери беременности, преждевременные роды и антитиреоидные антитела
Рекомендация 41	Не достаточны доказательства, чтобы рекомендовать «за» скрининг или «против» скрининга всех женщин на наличие  антител к щитовидной железе в I -ом триместре беременности. Уровень I
Рекомендация 42	Не достаточны доказательства, чтобы рекомендовать «за» или «против» скрининга на антитела к  щитовидной железе или лечение в I -ом триместре беременности  с помощью LT4 или IVIG эутиреоидных женщин со спорадическими или привычными потерями беременности или у женщин после процедур экстракорпорального оплодотворения (IVF). Уровень I
Рекомендация 43	Недостаточны доказательства, чтобы рекомендовать «за» или «против»  терапии LT4  эутиреоидных женщин, позитивных на антитела к щитовидной железе, во время беременности. Уровень I
Рекомендация 44	Недостаточны доказательства, чтобы рекомендовать «за» или «против» терапии LT4  эутиреоидных женщин, позитивных на антитела к щитовидной железе,  переносящих вспомогательные репродуктивные технологии. Уровень I
Рекомендация 45	Недостаточны доказательства, чтобы рекомендовать «за» или «против» скрининга на антитела  к щитовидной железе в I -ом триместре  или назначение лечения эутиреоидным женщинам  с помощью LT4, чтобы предотвратить преждевременные роды. Уровень I
Скрининг функции щитовидной железы во время беременности
Рекомендация 72	Недостаточны доказательства, чтобы рекомендовать «за» или «против» универсального скрининга  ТТГ во время  первого посещения в I -ом триместре беременности. Уровень I
Рекомендация 73	Поскольку никакие исследования до настоящего времени не продемонстрировали выгоду  лечения материнской изолированной гипотироксинемии, универсальный скрининг на FT4 беременных женщин не рекомендуется. Уровень D
Рекомендация 74	Недостаточны доказательства, чтобы рекомендовать «за» или «против» определения уровня  ТТГ у женщин с высоким риском гипотиреоза. Уровень I
Рекомендация 75	У всех беременных женщин во время первого посещения  необходимо собрать анамнез о дисфункции щитовидной железы и/или использовании гормона щитовидной железы (LT4) или антитиреоидные лекарства (карбимазол или пропилтиоурацил). Уровень B Рекомендация 76 Уровни ТТГ должны быть исследованы на ранних стадиях беременности у следующих женщин с высоким риском истинного гипотиреоза: — Дисфункция ЩЖ или хирургические вмешательства на ЩЖ в    Анамнезе; — Возраст беременной >30 лет; — Симптомы дисфункции ЩЖ или наличие зоба; — Положительный тест на АТ-ТПО; — Наличие сахарного диабета 1 типа или аутоиммунных заболеваний; — Привычное невынашивание беременности или преждевременные   роды; — Воздействие радиации на область головы или шеи; — Неблагоприятная наследственность по заболеваниям  ЩЖ; — Морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м2); — Использование амиодарона или лития или недавнее введение    иодированных рентгеновских контрастных веществ; — Бесплодие; — Проживание в регионе с умеренным или значительным дефицитом   йода. Уровень В.