Рассылка за I кв. 2011 г. Ведение женщин репродуктивного возраста с меноррагией (расширение возможностей медикаментозной терапии)

Проблема кровотечений у женщин репродуктивного возраста не теряет своей актуальности. В различные периоды жизни 30% женщин характеризуют свою менструацию как обильную; меноррагия выявляется у 9-14% здоровых женщин при нормальной продолжительности менструации;  10 % женщин предъявляют жалобы на менометроррагию. Согласно NICE guideline, годовой показатель частоты тяжелых менструальных кровотечений увеличивается  с 2 % у молодых женщин до  4-5 % у женщин 40 лет, достигая пика между 45 и 49 годами. В амбулаторной практике причиной 12 % обращений к врачу являются  кровотечения. Следует подчеркнуть, что в связи с внедрением новых медикаментозных средств и малоинвазивных хирургических технологий, число пациенток, которым производится гистерэктомия по поводу маточных кровотечений, ранее составлявшее 43%, за последние годы значительно  уменьшилось.

Характеристики нормального менструального цикла/кровотечения: средняя продолжительность  цикла —  28 (+7) дней; менструальная кровопотеря (МКП) —  от 35 до 60 мл за цикл; процент крови к общему содержанию жидкости в менструальном отделяемом 36%; средняя потеря железа за каждую менструацию —  13 г;   в первые 2 дня менструации МКП — 70% от общей ее величины. Понятие «меноррагия» или гиперполименорея подразумевает обильное ( 80 мл  в течение каждой менструации) циклическое (через 21-35 дней) или длительное ( 7 дней) маточное кровотечение в течение нескольких последовательных менструальных циклов.  Диагноз меноррагии базируется, прежде всего, на жалобах женщины  на  чрезмерную МКП или продолжительное кровотечение. Однако, субъективное восприятие женщины не всегда коррелирует с объективными измерениями МПК. В одном крупном популяционном исследовании (Warner P. и соавт.)  27.7%  пациенток с МКП < 80 мл считали, что у них обильные менструальные выделения, в то время как 49 % женщин, у которых действительно была меноррагия, оценивали кровопотерю как умеренную и даже легкую. R. Hurskainen  и соавт. выявили нормальную кровопотерю (< 60 мл) у 29% женщин, предъявлявших жалобы на обильные менструальные кровотечения. В отличие от пациенток с объективно подтвержденной меноррагией, эти женщины характеризовались высокой частотой таких психосоциальных факторов, как тревога, болевой синдром, хирургические вмешательства (не обязательно гинекологические), безработица, семейные неурядицы и др., что могло повлиять на  снижение толерантности к объему кровотечения.

 

Возможные причины меноррагии:
• Со стороны матки: органические или дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК). ДМК – это кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями, системными расстройствами и ятрогенными причинами;  в 50% случаев органическую патологию выявить не удается.
• Системные заболевания: эндокринные заболевания (например, гипотиреоз), нарушения гемостаза;
• Ятрогенные: ВМС, использование антикоагулянтов и др.
Хотя системные заболевания, особенно нарушения системы гемостаза занимают незначительное место в этиологии меноррагии, о них следует помнить. Недавние исследования продемонстрировали, что  распространенность болезни Виллебрандта в популяции составляет 1 %, у  женщин с меноррагией —  от 5 до 24 %. По данным C.S. Philipp и соавт., дефицит одного из факторов коагуляции, например, фактора XI, V и VII  наблюдается  у 1-4 % женщин, а наличие  дисфункции тромбоцитов —   у 50 % женщин с меноррагией.

Причиной меноррагии и межменструальных кровотечений может быть гипотирез, поэтому  у всех женщин с подобными нарушениями должна быть исследована функция щитовидной железы. Заболевания печени (цирроз) также могут приводить к меноррагии вследствие неадекватного метаболизма эстрогенов в печени, о чем гинекологи нередко забывают.

Возникновение ановуляторных кровотечений связано  с отсутствием желтого тела и низкими уровнями прогестерона на фоне относительно высокого содержания эстрогенов, способствующих пролиферации эндометрия. Причины овуляторных кровотечений менее понятны. Во многих исследованиях авторы пытались обнаружить какие либо структурные  дефекты в  эндометрии (возможно, на субклеточном уровне), обусловливающие меноррагию у женщин с овуляторными менструальными циклами. Однако не было выявлено  отличий кровоснабжения эндометрия (например, чрезмерного количества сосудов) или распределения железистого эпителия у женщин с меноррагией. Как известно простагландины (ПГ) и их метаболиты вовлечены в регуляцию процессов вазодилятации и вазоконстрикции в эндометрии. ПГЕ2 способствуют вазодилятации, а ПГF2α – вазоконстрикции, тромбоксан усиливает агрегацию тромбоцитов, а простациклин ингибирует этот процесс. В норме происходит повышение содержания ПГЕ2  и ПГF2α в эндометрии  в позднюю лютеиновую фазу и во время менструации, при этом соотношение ПГF2α / ПГЕ2 постепенно повышается от середины менструального цикла к менструации. ПГF2α  связываются со своими рецепторами в спиральных маточных артериях и «контролируют» величину кровопотери, поэтому величина соотношения ПГF2α / ПГЕ2 демонстрирует обратную корреляционную зависимость с объемом МКП. У женщин с овуляторными меноррагиями выявляется снижение этого соотношения,  у некоторых пациенток кровотечение может быть связано с дефицитом тромбоксана в эндометрии. Как правило, для ановуляторных циклов дисменорея не характерна вследствие более низкого содержания в эндометрии ПГF2α. Успешное лечение прогестероном у таких женщин, во многом, определяется повышением уровня арахноидоновой кислоты – предшественника ПГF2α.
 

Диагностика
Тщательный  сбор анамнеза имеет ключевое значение и направлен на: (1) подтверждение наличия меноррагии; (2) исключение беременности, трофобластической болезни; (3) исключение гиперплазии и рака эндометрия, другой  органической патологии генитального тракта. Объективные признаки,  коррелирующие с меноррагией, включают (Warner P. и соавт., 2001):
— смена санитарных средств защиты чаще, чем каждые 3 часа;
— использование >20 прокладок или тампонов/цикл;
— замена санитарных средств защиты в течение ночи;
— наличие сгустков в менструальной крови размером  >  1 см;
— продолжительность кровотечения  >  7 дней;
— развитие железодефицитной анемии.

Поскольку определение истинной кровопотери затруднительно, диагностические тесты должны включать общий анализ крови и определения уровня: гемоглобина, сывороточного железа, ферритина; чХГ и ТТГ;  УЗИ органов малого таза проводится для исключения органической патологиия; ПАП-мазок; гистероскопия и биопсия эндометрия производятся  по показаниям.

Обнаружение микроцитарной  анемии или низкого содержания ферритина коррелирует с объективно подтвержденной меноррагией, но их отсутствие ее не исключает. Безусловно, имеет значение  снижение качества  жизни пациентки, поэтому важно получить точную картину структуры и объема кровотечения на протяжении менструации и выявить истинные проблемы женщины.

В настоящее время применяются  несколько  объективных методов для  количественной оценки величины менструальной кровопотери: (1) взвешивание использованных гигиенических средств; (2) использование специально разработанных графических карт (Pictorial chart), которые помогают учитывать не только количество использованных ежедневно гигиенических средств, но и визуальную степень их «загрязнения». Полагают, что лучшим методом для объективного подтверждения меноррагии является лабораторный алкалиновый гематиновый метод (в России отсутствует).

Поскольку исследование нарушений гемостаза является дорогостоящим, C.S. Philipp и соавт. в 2007 г. разработали специальный опросник  для выявления тех пациенток, которым требуется  проведение такого углубленного обследования. Опросник основан на комбинации 8 групп вопросов: (1) продолжительность кровотечений; (2) анамнез кровотечений;  (3) ограничение нормального функционирования во время менструаций; 4) неблагоприятный семейный анамнез в отношении нарушений гемостаза; (5) кровотечения после удаления зубов; (6) кровотечения после хирургических вмешательств; (7) кровотечения после родов или самопроизвольного аборта; (8) лечение анемии в анамнезе. В настоящий момент они  опубликовали результаты своего нового исследования на сайте журнала Am J Obstet Gynecol, в котором оценивали чувствительность такого метода, как простой опрос женщин,  для выявления возможных нарушений гемостаза, сравнивая результаты с  объективными показателями кровопотери по данным Pictorial chart  и уровня ферритина. Авторы   полагают, что оценка системы гемостаза необходима, если хотя бы 1 из следующих 4 критериев имеет место: (1) продолжительность менструации > 7 дней и женщина сообщает о наличии у нее «кровотечения» или об ухудшении ежедневного функционирования в течение большинства менструаций/замена санитарных средств  каждые 2 часа или чаще; (2) лечение  анемии в анамнезе; (3) неблагоприятный семейный анамнез в отношении нарушений гемостаза; (4) чрезмерное кровотечение при удалении зубов, в родах или в ходе самопроизвольного аборта или хирургической операции.
 

Медикаментозное лечение.
При проведении лечения меноррагии врач преследует две цели: остановка кровотечения и, что особенно важно – профилактика его рецидивов. Медикаментозное лечение проводится пациенткам с меноррагией при отсутствии патологии органов малого таза и при необходимости сохранения фертильности. Главными требованиями при выборе терапии являются эффективность, отсутствие или незначительно выраженные побочные эффекты и приемлемость. Выбор метода лечения зависит от многих факторов: завершила ли  женщина свою репродуктивную функцию, тяжесть кровотечения, размер матки (например, если он превышает 10–12 недель беременности  не показано  использование Мирены), уровня образования и статуса занятости, информации, которую женщина получила из каких либо источников до прихода к врачу. Все эти факторы могут повлиять  на выбор метода терапии и  предпочтения  женщины. Варианты лечения, включают общепринятые консервативные медикаментозные методы (пероральные или внутриматочные), хирургические (аблация, гистерэктомия) или радиологическое лечение (эмболизация маточных артерий).

При лечении меноррагий используются следующие группы препаратов или при необходимости их сочетание:
 

Негормональные методы лечения:
— Нестероидные противоспалительные средства;
     — Антифибринолитические средства (транексамовая кислота);
 

Гормональные методы лечения:
— Комбинированные эстроген/гестагенные препараты;
— Внутриматочная гормональная система (Мирена);
—    Пероральные  прогестагены;
—  Другие препараты, такие как даназол, гестринон, аГнРГ и др. применяются при маточных кровотечениях, сопряженных с аденомиозом III-IV ст. или мальформацией сосудов эндо- и миометрия.
Результаты многих систематических обзоров данных последних лет показали, что НПВС, транексамовая  кислота, даназол и внутриматочные прогестагены  эффективны для уменьшения МКП, при этом НВПС являются самыми «слабыми» по сравнению с другими средствами, хотя  имеют определенные преимущества у женщин с дисменореей. Даназол является эффективным методом лечения, но его длительное применение ограничено из-за андрогенных побочных эффектов и неблагоприятного влияния на печень.

 

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
НПВС снижают уровень ПГ путем подавления активности циклооксигеназы – фермента, потенцирующего их образование  из арахноидоновой кислоты. Для лечения меноррагий применяются НПВС – ингибиторы циклооксигеназы-1, включающие 4 группы препаратов: салицилаты (аспирин), аналоги индолуксусной кислоты (индометацин), производные пропионовой кислоты (напроксен, ибупрофен, кетопрофен), фенаматы (мефенамовая кислота). Мета-анализ 16 рандомизированных исследований, не выявил значительных отличий эффективности различных групп НПВС при лечении меноррагии. Процент снижения величины кровопотери варьировал от 25 до 47% в зависимости от дозы препарата. Назначать НПВС желательно за 1-2 дня до предполагаемого срока менструации, а при нерегулярном цикле – с 1-го дня и до конца менструации. Дозы препаратов значительно варьируют в зависимости от клинической картины и соматического состояния пациентки: мефенамовую кислоту и напроксен обычно назначают в дозе 250-500 мг 2-4 раза в день,  кетопрофен 300 мг, ибупрофен 600 мг в день.

 

Транексамовая кислота. Транексамовая кислота является антифибринолитическим средством и  широко используется в ежедневной клинической практике при тяжелых менструальных кровотечениях,  не является гормональным веществом и может применяться у женщин, которые заинтересованы в беременности. Эффективная доза препарата составляет 1 г 3 – 4 раза  ежедневно, при этом кровопотеря снижается  на 50 %. Побочные эффекты редки, а имевшиеся ранее опасения относительно повышения риска тромбозов при использовании этого средства были опровергнуты.
В течение  долгого времени транексамовая кислота применялась без  достаточно убедительных научных доказательств ее эффективности. В настоящее время  A.S. Lukes  и соавт. получили доказательные данные об успешном  пероральном использовании этого препарата у женщин с тяжелыми циклическими менструальными кровотечениями при  хорошем профиле безопасности и переносимости. Взрослые пациентки (средняя кровопотеря  80 мл/цикл) в течение двух менструальных циклов перед вступлением в исследование были разделены на две группы: транексамовая кислота в дозе 3.9 г/день или плацебо в течение 5 дней менструации (6 циклов). Результаты у всех получавших транексамовую кислоту  женщин отвечали трем заявленным изначально критериям эффективности: (1) статистически значимое снижение кровотечения (–69.6 мл [40.4%] по сравнению с таковыми у  женщин на фоне плацебо  (–12.6 мл [8.2%])  (P<.001); (2) снижение кровопотери не менее чем на  50 мл (превышен изначально заявленный порог в 36 мл); (3) субъективное снижение кровотечения, оцененное как значимое (P<.01), что способствовало повышению социальной, физической активности и улучшению досуга этих женщин. Большинство побочных эффектов были слабыми/умеренными, а частота гастроинтестинальных симптомов —  сравнима с таковой на фоне плацебо.  В США в ноябре 2009 г.  FDA одобрило применение транексамовой кислоты для лечения маточных кровотечений.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Несмотря на широкое использование КОК для лечения пациенток с обильными и болезненными менструациями,  недавний Кокрейновский систематический обзор не позволил сделать убедительных выводов из-за недостаточного количества имеющихся данных, к тому же в работах чаще  использовался циклический режим приема.  Использование КОК вызывает регресс пролиферативных процессов в первой фазе менструального цикла и  неполноценную секреторную трансформацию – во второй. При длительном приеме КОК происходит инволюция железистого эпителия эндометрия, а нередко его атрофия,  строма подвергается децидуальной трансформации (состояние «псевдобеременности»), степень выраженности которой зависит от фармакологических свойств прогестагенного компонента.  При выборе препарата важным является учет фармакологических свойств прогестагенного компонента. Способность Диеногеста, входящего в состав Жанина,  вызывать секреторную трансформацию эндометрия выше, чем у других прогестагенов, его отличает также выраженное специфическое антиэстрогенное  воздействие на эндометрий. При применении этого препарата интенсивность маточных кровотечений снижается в 75% случаев, а у части женщин может даже наблюдаться отсутствие менструально-подобного кровотечения (МПК).

 

Снижение менструальной кровопотери при использовании КОК  достигает 50%. В настоящее время продолжают активно обсуждаться вопросы целесообразности ежемесячного МПК при приеме КОК безотносительно к наличию меноррагий. У женщин с меноррагиями этот вопрос является наиболее острым, традиционный режим приема КОК 21/7 в таких случаях не желателен, а предпочтителен пролонгированный режим с длительными периодами  аменореи.

 

Преимущества пролонгированного режима КОК. Возможно, режим приема КОК 21/7 разработанный многие годы  назад на том этапе был разумным решением, однако исследования последних лет показывают, что для современных низкодозированных препаратов  7-дневный безгормональный период является слишком длинным и может индуцировать ряд проблем  — неполное подавление гипофизарно-яичниковой системы, активация фолликулогенеза, образование функциональных кист яичников, риск «случайной» овуляции и симптомы гормональной «абстиненции». Кроме того, ретроградную менструацию рассматривают в качестве триггерного механизма развития перитонеальной формы эндометриоза. Таким образом, на современном уровне знаний не существует никаких физиологических обоснований необходимости ежемесячного МПК. Этот вопрос следует обсудить с пациенткой и оставить его решение на ее усмотрение, предоставив необходимую информацию. Использование КОК —  не только  безопасная и эффективная контрацепция, этот метод также позволяет женщинам сделать выбор времени менструации и это, безусловно, вторая революция после возможности планирования сроков рождения своих детей. Всегда следует спросить, имеются ли у женщины предменструальные проявления или симптомы гормональной «абстиненции» (лабильность настроения, головные боли и др.) в менструальные дни, если такие симптомы имеются, женщине следует предложить непрерывный режим приема КОК. Наличие меноррагии предполагает исключительно непрерывный режим приема КОК.

 

Этим вопросам была посвящена статья в  приложении к  Journal of Family Practice  в январе 2007 г., где ведущие эксперты США P. J. Sulak,  A. M. Kaunitz,  А.M. London,  A. M. Moore и A. L. Nelson в форме диалога делятся своим опытом о преимуществах пролонгированного режима КОК и дают практические рекомендации, как перейти с циклического на непрерывный режим приема КОК и как справиться с прорывными кровотечениями – наиболее частым побочным эффектом при использовании непрерывного режима приема КОК (см. Приложение 1а и 1б).

 

Прорывные кровотечения могут возникнуть при применении низкодозированных препаратов в традиционном режиме 21/7, даже у женщины, не страдающей кровотечениями, например, если она забыла вовремя принять таблетку. Есть пациентки, у которых прорывные кровотечения возникают при задержке  приема КОК в течение всего нескольких часов. Главное, следует предупредить пациенток заранее о возможности прорывных кровотечений, тогда они не будут восприниматься так остро, особенно у женщин с меноррагиями. Для пролонгированного режима могут использоваться только монофазные препараты с традиционным режимом приема 21/7 или с режимом 24/4 (данных о внутривлагалищных и трансдермальных формах пока нет). Следует предупредить пациентку, чтобы она сразу после приема активных таблеток из одной упаковки переходила на активные таблетки из следующей упаковки (не принимала таблетки-плацебо). Как показывает практика, прорывные кровотечения/«мазня» редко возникают ранее  4 недели приема КОК и они могут быть тем обильнее, чем более обильным было МПК на фоне режима 21/7. Ранее д-р Sulak и соавт. показали, что успешно справиться с кровотечением, которое продолжается в течение 7 последовательных дней помогает перерыв в приеме КОК на 3 дня и затем возобновление лечения. Важно, чтобы перед этим женщина принимала КОК не менее 3 месяцев (опасность наступления беременности!). К дополнительным методам ведения пациенток с прорывными кровотечениями относится  использование эстрогенного гемостаза, НПВС, при повторных кровотечениях  – замена препарата с 20 мкг этинилэстрадиола на  средство, содержащее 30-35 мкг. Профузное кровотечение может быть эффективно остановлено у большинства пациенток при применении КОК  3 раза в день в течение недели, а затем следует постепенно перейти на 1 таблетку в день.
NB. В некоторых случаях при возникновении прорывного кровотечения/ «мазни» необходимо провести дополнительное обследование: при возникновении  впервые кровотечения  у пациентки после длительного использования непрерывного режима  КОК, в случае исключения погрешности при приеме или использования другого медикаментозного средства или заболеваний, которые могли повлиять на метаболизм препарата в печени и его усвоение в организме, необходимо исключить инфекции, воспалительные заболевания органов малого таза, патологию эндометрия и миометрия.

 

Следует помнить,  что терапия КОК не  показана женщинам, у которых риски могут перевешивать выгоду, например, у курильщиц в возрасте > 35 лет и женщин с серьезными факторами риска сердечно-сосудистих заболевания, таких как выраженное ожирение и артериальная гипертензия (уровень АД  160/100 мм рт.ст.), несмотря на то, что применение КОК служит надежной профилактикой рака эндометрия и рака яичников (4-е издание Международного руководства «Медицинские Критерии приемлемости методов контрацепции», 2009)

 

Внутриматочная система, выделяющая левоноргестрел (ВМС-ЛНГ) «Мирена»
ВМС, выделяющая 20 мг ЛНГ в сутки, «Мирена», широко применяется у женщин с кровотечением, хотя изначально разрабатывалась с целью контрацепции.  Доза прогестагена, необходимая для достижения требуемого эффекта на эндометрий, может значительно варьировать, что дает возможность использовать «более мощные» молекулы в очень низких дозах в длительно действующих внутриматочных системах. Этот метод обеспечивает достаточно высокую концентрацию ЛНГ в эндометрии (в 100-500 раз более высокую, чем при пероральном его назначении), более низкую в миометрии и  лишь незначительную  в сыворотке крови, что позволяет минимизировать возникновение нежелательных системных воздействий и  достигнуть высокой эффективности прогестагенного влияния на матку. Мирена обеспечивает эффективную контрацепцию, сопоставимую с женской стерилизацией и при этом снижает кровопотерю от 74% до 97% через 6-12 месяцев после введения.

На фоне ВМС-ЛНГ происходит атрофия эндометрия и уменьшение МКП, а у многих женщин при ее длительном использовании развивается аменорея. Хотя Мирена в РКИ не сравнивалась с плацебо по этическим соображениям для лечения тяжелого менструального кровотечения, этот метод терапии был более эффективен, чем норэтистерона ацетат и МПА в дозе 10 мг  в циклическом режиме, флубипрофен  в дозе 500 мг  в день, транексамовая кислота в дозе 1.5 г 3 раза.

Во многих  случаях использование ЛНГ-ВМС является альтернативой гистерэктомии и эффективность этого метода сравнима с эффективностью оперативных методов лечения, таких как аблация и трансцервикальная резекция эндометрия, однако в отличие от них, он является обратимым и рекомендуется для длительного применения. Кроме того, продемонстрирована высокая удовлетворенность пациенток результатами терапии и экономическая выгода по сравнению с хирургическим лечением. P.C. Reid и  F.  Mukri  изучили статистику гистерэктомий в Великобритании с 1989 по 2003 г.г. и пришли к выводу, что снижение частоты этих операций во многом было обусловлено внедрением этого средства в качестве терапии первой линии при маточных кровотечениях. Эта благоприятная тенденция имеет важное значение, поскольку результаты некоторых работ последних лет свидетельствуют о том, что удаление матки не является безобидной операцией и связано с определенными долговременными рисками для здоровья. Одним из преимуществ этого метода лечения является его использование в качестве прогестагенного компонента в составе ЗГТ у женщин в переходный период, принимая во внимание увеличение меноррагий именно в этот период.

 

Другие прогестагены.
У женщин с ановуляцией лечение прогестагенами в лютеиновую фазу цикла может  способствовать регуляции менструального цикла и уменьшению МКП. Однако, не существует консенсуса по вопросам дозы, типа используемых прогестагенов в свете значительно различия их фармакологического воздействия на эндометрий, а также режима терапии. До сих пор не проведены рандомизированные клинические исследования, в которых сравнивались бы различные прогестагены с плацебо у женщин с ановуляцией и меноррагией. Ранее оральные прогестагены широко применялись для лечения меноррагии с 15 по 26 дни цикла, поскольку подразумевалось, что для большинства таких пациенток характерны ановуляторные циклы,  однако  результаты большинства работ свидетельствуют о нормальной овуляции. Показано, что кратковременное использование прогестагенов перорально малоэффективно, поэтому они должны назначаться с 5 по 26 дни цикла, а лучше  — в непрерывном режиме. Однако длительное использование прогестагенов в большой дозе может быть связано с побочными эффектами, которые включают повышенную утомляемость, лабильность настроения, увеличение веса, тошноту, метеоризм, отеки, головные боли, депрессию, потерю либидо, прорывные кровотечения и атерогенные изменения в профиле липидов. Возможно, альтернативой, которая позволит преодолеть вышеперечисленные проблемы, характерные для монотерапии прогестагенами, будет скорое появление на нашем рынке препарата Визанна (2 мг Диеногеста), который может применяться в малой дозе в связи мощным прогестагенным эффектом на эндометрий.

Заключение
Меноррагии  являются достаточно распространенным нарушением у женщин репродуктивного возраста, значительно снижающим качество жизни, кроме того, развитие железодефицитной анемии может иметь ряд негативных последствий для здоровья в целом. Этиология этих нарушений различна и может быть связана со специфическими анатомическими, гормональными или гемостатическими нарушениями, однако у 50% женщин не удается выявить причину кровотечений. В настоящее время  появились новые подходы к медикаментозной терапии, разработаны малоинвазивные хирургические методы лечения, позволяющие эффективно снижать менструальную кровопотерю  и при этом сохранять матку. Поскольку пик меноррагий приходится на  возраст 45-49 лет, разработанные на данный момент тесты для определения овариального резерва и сроков наступления менопаузы позволяют проявить осторожную выжидательную тактику с использованием медикаментозной терапии у женщин с близкими сроками наступления менопаузы. Врачам следует проявлять онкологическую настороженность и при малейших сомнениях проводить гистероскопию с раздельным выскабливанием слизистой шейки матки и эндометрия для исключения гиперплазии и рака эндометрия.

 

Ссылки:
1.  National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Heavy menstrual bleeding—NICE guideline No. 44. London: RCOG Press; 2007
2.  Warner P, Critchley HO, Lumsden MA, Campbell-Brown M, Douglas A, Murray G. Referral for menstrual problems: cross sectional survey of symptoms, reasons for referral, and management. BMJ 2001;323:24–8
3. Hurskainen R, Grenman S, Komi I et al. Diagnosis and treatment of menorrhagia. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica online: 31 DEC 2010 DOI: 10.1080/00016340701415400
4.  Philipp C.S., Faiz A., Helt J.A. et al.  Evaluation of a screening tool for bleeding disorders in a US multisite cohort of women with menorrhagia. Am J Obstet Gynecol. Published online 2010
5.  Lukes AS, Moore KA, Muse KN, Gersten JK, Hecht BR, Edlund M, Richter HE, Eder SE, Attia GR, Patrick DL, Rubin A, Shangold GA. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011 ;117(1) 176-7. LEVEL OF EVIDENCE: I
6.  Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4). Art. No.: CD000400, doi:10.1002/14651858.CD000400.pub2;
7.  Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4). Art. No.: CD000249, doi:10.1002/14651858.CD000249
8.  Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;(4). Art. No.: CD000154,doi:10.1002/14651858.CD000154.pub2
9.  Sulak PG, Carl J, Gopalakirshnan I, Coffee A, Kuhl TJ. Outcomes of extended oral contraceptive regimes with a shortened hormone free interval to manage breakthrough bleeding. Contraception 2004;70:281–7
10. Milsom I, Andersson K, Andersch B, Rybo G. A comparison of flurbiprofen, tranexamic acid, and a levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive device in the treatment of idiopathic menorrhagia. Am J Obstet Gynecol. 1991;164(3):879-883
11.Lethaby A, Cooke I, Rees MC. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4). Art. No.: CD002126, doi:10.1002/14651858.CD002126.pub2
12. Anita L Nelson. Levonorgestrel intrauterine system: a first-line medical treatment for heavy menstrual bleeding. Women's Health 2010;6(3):347-356
13. Reid PC, Mukri F. Trends in number of hysterectomies performed in England for menorrhagia: examination of health episode statistics, 1989 to 2002-3. BMJ 2005;330:938–9
14. Kaunitz, A., Bissonnette F., Monteiro I., et al. Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System or Medroxyprogesterone for Heavy Menstrual Bleeding: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol  2010;116(3):625-632 doi: 10.1097/AOG.0b013e3181ec622b
15. Lethaby A, Irvine GA, Cameron IT. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1). Art. No.: CD001016, doi:10.1002/14651858.CD001016.pub2
16. Hickey M, Higham JM, Fraser I. Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular uterine bleeding associated with anovulation. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4). Art. No.: CD001895, doi:10.1002/14651858.CD001895.pub

Приложение 1 а
Рекомендации для пациентки о начале непрерывного режима КОК/переходе с циклического на непрерывный режим
_____________________________________________________________________________
Начинающие: Используйте упаковку препарата, согласно инструкциям врача. Начинайте лечение с первого дня цикла.
_____________________________________________________________________________
Переход с циклического на непрерывный режим терапии: начинать непрерывный режим следует в момент завершения менструально-подобного кровотечения в предыдущем цикле, но безгормональный интервал  не должен превышать 4 дня.

 

Приложение 1 в
Рекомендации для врача при ведении пациенток с прорывными кровотечениями на фоне пролонгированного режима  приема КОК

• Рекомендации по консультированию
— Консультируя пациентку перед назначением непрерывного режима терапии, следует предупредить ее о возможности возникновения прорывных кровотечений/«мазни».
— Если пациентка предъявляет жалобы на прорывные кровотечения, следует спросить ее о следующем:

• Привычный режим приема КОК
—  Вовремя ли Вы начинаете прием таблеток из новой упаковки?
—  Принимаете ли Вы таблетки в одно и тоже время в течение суток?
—  Hе пропустили ли Вы прием таблеток в ближайшее время?
—  Имели ли Вы какие либо заболевания в ближайшее время?
—  Получате ли Вы какое либо лечение в настоящее время?

• Характеристики эпизодов прорывных кровотечений
— Как долго у Вас продолжается прорывное кровотечение?
— Насколько обильным является это кровотечение?
— В какой момент приема таблеток/цикла это случилось?

• Какие изменения образа жизни или заболевания могли этому предшествовать?
— Предрасполагающие к развитию заболеваний передающихся половым путем факторы (например, смена полового партнера)
— Изменение метаболизма активных компонентов препарата (например, использование растительного препарата St. John’s Wort, широко применяющегося при лечении депрессии или тяжелое курение, оказывающее значительное влияние на метаболизм гормонов организме)

• Рекомендации по ведению пациенток с прорывными кровотечениями
— Если прорывное кровотечение/ «мазня» происходит при использовании 84-дневного режима, возможно, прекращение приема препарата на 3 дня и затем немедленное его возобновление.
— Необходимо  принимать препарат не менее 3 недель, прежде, чем можно будет  сделать 3-дневный перерыв.
-Никогда не делайте перерыв раньше первых трех недель приема препарата в непрерывном режиме или в течение последних 3 недель при использовании 84-дневного режима терапии

Подготовлено на основе «Extended Regimen Oral Contraceptives – Practical Management». Supplement to The Journal of Family Practice January 2007