Menopause e-Consult,Том 11, номер 5, октябрь 2015

Вопрос

Оперная певица 43 лет, перенесшая овариоэктомию, обратилась в клинику для обследования по поводу преждевременной хирургической менопаузы и возможного использования препаратов тестостерона с целью повышения либидо, однако ее волнует вопрос, не приведет ли такая терапия к изменению качества голоса. Какой совет Вы дали бы такой пациентке?

На этот непростой вопрос отвечают два эксперта Североамериканского общества по менопаузе (North American Menopause Society (NAMS)) ─ д-р James H. Liu и проф. Arthur H. Bill из Отдела акушерства и гинекологии Университетской клиники медицинской школы г. Кливленда (штат Огайо, США) в клиническом электронном информационном бюллетене «Menopause e-Consult», в котором обычно рассматриваются наиболее интересные для практикующего врача клинические случаи.

Как известно, андрогены оказывают значительное влияние на многие ткани и органы-мишени, в том числе, на ткани гортани. Последовательное повышение уровней андрогенов у лиц мужского пола в пубертатном периоде связано с увеличением массы тканей гортани, особенно щиточерпаловидной мышцы, что приводит к постепенному понижению тембра голоса [1]. Этих изменений голоса можно избежать в случае гонадэктомии у мужчин до достижения ими половой зрелости, что применялось в средневековой Европе у будущих исполнителей женских вокальных партий.

Появились сообщения о возможном небольшом снижении тембра голоса у пациенток с синдромом поликистозных яичников или с врожденной гиперплазией коры надпочечников, у которых уровень эндогенных андрогенов несколько выше по сравнению с женщинами без этой патологии [2]. После наступления естественной менопаузы уровни эстрогенов резко снижаются, в то время как секреция андрогенов стромой яичников в ответ на более высокие уровни лютеинизирующего  гормона (ЛГ) может продолжаться еще в течение 4-5 лет, что приводит к изменению соотношения эстрогенов к андрогенам (относительная гиперандрогения)  и может способствовать некоторому снижению тембра голоса.

В случае хирургической менопаузы удаление яичников устраняет источник образования как эстрогенов (из андрогенных предшественников), так и андрогенов, но секреция андрогенов надпочечниками сохраняется. Назначение таким женщинам заместительной терапии эстрогенами очень важно для поддержания нормального уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), а значит, связывания андрогенов надпочечникового происхождения в сыворотке. Такой подход достаточно эффективен для сохранения голосовых характеристик [3]. Однако у незначительного числа женщин может рассматриваться возможность дополнительного, помимо ГТ, назначения препаратов тестостерона (T) для лечения сексуальной дисфункции. Следует помнить, что уровни Т в сыворотке не должны превышать таковые у женщин в пременопаузе (прим. согласно современным критериям стадий репродуктивного старения STRAW+10 пременопауза охватывает период времени от менархе до менопаузы), поэтому придерживаться этого «сценария» терапии бывает очень сложно. В таких ситуациях представляется крайне важным контролирование уровней T в сыворотке. Хотя тесты для оценки уровня общего T и свободного T широко доступны, но они разрабатывались для применения у мужчин, поэтому их чувствительность при определении уровня этого гормона в крайне низком диапазоне показателей, характерном для женщин, может быть снижена.

Согласно данным современных исследований при использовании трансдермальных пластырей с Т для заместительной терапии доза препарата должна находиться в диапазоне от 150 мкг до 300 мкг в день. Однако все эти препараты разрабатывались для использования у мужчин и ни один из не одобрен для применения у женщин в  Европе и в США.

Недавнее исследование Huang и соавт. показало, что во время 6-месячного использования у женщин терапии эстрогенами в комбинации с различными дозами T, происходит увеличение уровня свободного T до супрафизиологических значений, что сопровождается изменениями качественных характеристик голоса, хотя и не замеченными самими участницами исследования, но объективно регистрируемыми с помощью функциональной пробы ─ голосового акустического анализа [4]. Результаты этого плацебо-контролируемого исследования представляются надежными, потому что измерение концентраций общего T и свободного T в сыворотке проводилось с помощью современных методов ─ хроматографического разделения и масс-спектрометрии. Таким образом, было показано, что назначение препаратов Т у женщин может представлять сложности и даже небольшое превышение его уровня по сравнению с нормальными показателями может привести к объективным изменениям голосовых характеристик.

По мнению авторов комментария, у данной пациентки можно попробовать альтернативный андрогенной терапии  метод лечения ─  селективный ингибитор обратного захвата серотонина флибансерин (flibanserin), одобренный  FDA для лечения гипоактивного расстройства сексуального желания (hypoactive sexual desire disorder) у женщин в пременопаузе, однако назначение препарата у женщин с преждевременной менопаузой будет не по одобренным показаниям.

Ссылки:

1. Abitbol J, Abitbol P, Abitol B. Sex hormones and the female voice. J Voice. 1999;13(3):424-446.

2. Gugatschka M, Lichtenwagner S, Schwetz V, et al. Subjective and objective voice parameters in women with polycystic ovary syndrome. J Voice. 2013;27(1):98-100.

3. Caruso S, Roccasalva L, Sapienza G, Zappalá M, Nuciforo G, Biondi S. Laryngeal cytological aspects in women with surgically induced menopause who were treated with transdermal estrogen replacement therapy. Fertil Steril. 2000;74(6):1073-1079.

4. Huang G, Pencina KM, Coady JA, Beleva YM, Bhasin S, Basaria S. Functional voice testing detects early changes in vocal pitch in women during testosterone administration. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(6):2254-2260.