Ожирение и риск рака эндометрия: возможности для профилактики

Понимание ожирения и риска рака эндометрия: возможности для профилактики

Understanding obesity and endometrial cancer risk: opportunities for prevention.

Schmandt RE, Iglesias DA, Co NN,  Lu KH

Am J Obstet Gynecol.  2011; 205(6):518-25

Во всем мире ожирение стало главной проблемой здравоохранения. Избыточный вес и ожирение не только увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета 2 типа, но также  являются известными факторами риска  многих типов рака. Среди всех форм рака, увеличение индекса массы тела наиболее строго связано с повышением риска рака эндометрия и смертности. Базовые  молекулярные механизмы, лежащие в основе участия жировой ткани и ожирения в патогенезе  рака эндометрия, становятся все более понятными, что помогло раскрыть многие новые  рациональные cтратегии ведения пациенток,  поведенческие и медикаментозные мероприятия, направленные на профилактику как первичного заболевания, так и рецидива. 

Злокачественные заболевания являются второй по частоте ведущей причиной смерти женщин.[1] Частота рака эндометрия составляет 24 случая на 100 000женщин, занимая 4-оеместо среди наиболее распространенных форм рака в женской популяции.[2] Если заболевание диагностируется  на ранней стадии, то эта форма рака характеризуется  относительно хорошим прогнозом. Рак эндометрияболее распространен у женщин в постменопаузе, но при наличии  определенных факторов риска, он может быть обнаружен и у более молодых женщин.

Многие поддающиеся изменению и неподдающиеся изменению факторы риска связаны с раком. Генетические факторы могут быть унаследованы и способствовать повышению риска определенного  типа рака у конкретной пациентки. Репродуктивные факторы (например, возраст  менархе или менопаузы) также частично наследуются и в большей мере не могут контролироваться пациентками. Использование гормонов, факторы образа жизни и лечение проблем со здоровьем, которые влияют на риск рака или прогноз, являются поддающимися изменению факторами.[3]

Ожирение связано со множественными  неблагоприятными медицинскими эффектами. Это − известный сердечно-сосудистый фактор риска, который приводит к увеличению заболеваемости диабетом, оказывает стрессорное влияние на скелетную систему и связан с увеличением риска  определенных типов рака. В течение длительного времени риск рака эндометрия связывался с ожирением. Статья Schmandt и соавт. рассматривает патофизиологические механизмы, посредством которых ожирение увеличивает риск  рака эндометрия и предлагает некоторые потенциальные терапевтические инструменты.

Резюме обзора

Эстрогены оказывают стимулирующий и пролиферативный эффект на слизистую  оболочку матки. Во время менструального цикла прогестерон, который продуцируется  после овуляции,  вызывает дифференцирование и децидуализацию клеток эндометрия. В конце цикла, когда активность желтого тела снижается, следует менструация и отторжение функционального слоя эндометрия. Когда эндометрий подвергается влиянию эстрогена без противодействия прогестерона( например, отсутствие родов, ановуляторные циклы и использованием онотерапии эстрогенами), риски развития  гиперплазии и рака эндометрия увеличиваются.

Ожирение − общеизвестный фактор риска  рака эндометрия, что связано с неблагоприятными эндокринными и воспалительными эффектами жировой ткани. Адипоциты экспрессируют ароматазу, которая преобразовывает яичниковые андрогены в эстрогены, способствующие пролиферации ткани эндометрия. Уровни глобулина, связывающего половые гормоны ниже у  женщин с ожирением и поэтому уровень свободных биологически активных фракций  гормонов выше. Кроме того, у страдающих ожирением женщин повышена концентрация свободного инсулина и его активность, вследствие снижения уровня связывающего инсулин глобулина. Инсулин и инсулин-подобный фактор роста (ИПФР) также проявляет пролиферативный эффект в отношении эндометрия наряду с другими факторами роста (например, эпидермальным фактором роста). Инсулин и ИПФР стимулируют пути усиления пролиферации эндометрия, которые итак находятся в гиперактивном состоянии у женщин с повышенным риском развития рака эндометрия.

Жировая ткань секретирует воспалительные факторы, названные адипокинами. Эти факторы частично ответственны за инсулинорезистентность, которая сопровождает ожирение и поэтому играют определенную роль в усилении процесса пролиферации эндометрия. Адипонектин также производится  жирной тканью и оказывает ингибирующее влияние на пути  пролиферации клеток эндометрия. Уровень адипонектина обратно пропорционально коррелирует с массой жира. Повышение риска рака эндометрия у женщин с ожирением обусловлено многими причинами:преобразование андрогенов в эстрогены под влиянием ароматазы; повышение уровня свободных эстрогенов и инсулина, а также  уровня ИПФР; увеличение продукции провоспалительных адипокинов; и более низкий  уровень адипонектина.

Понимание важности вышеуказанных патогенетических звеньев влияния ожирения на рак эндометрия открывает новые терапевтические возможности. Известно, что прогестерон, как в составе комбинированных оральных контрацептивов, так и в виде монотерапии перорально или внутриматочно может использоваться  для профилактики и лечения гиперплазии и рака эндометрия. Потеря веса с помощью диеты, физических занятий  или бариатрической хирургии, а значит снижение жировой ткани, оказывает защитный эффект в отношении рака эндометрия. Использование средств, повышающих чувствительность к инсулину (например, метформина) также может быть связано со снижением риска. Лечение  метформином вызывает снижение уровня инсулина и потерю веса, за счет чего, активируются пути ингибирования процессов пролиферации клеток эндометрия.Как было показано,  метформин снижает активность ароматазы в адипоцитах и повышает экспрессию прогестероновых рецепторов.

Обсуждение

Рак эндометрия наиболее распространен в пятое и шестое десятилетие жизни женщины. Помимо репродуктивных факторов, влияние  эстрогена без противодействия прогестерона играет важную роль в качестве фактора риска. Ожирение, которое связано с более высокими уровнями эстрогена, является независимым поддающимся изменению (модифицируемым) фактором риска  рака матки. Определенные проблемы со здоровьем (например, диабет и гипертония) также  считаются факторами риска этого типа рака. Уровень этих проблем со здоровьем  выше у женщин, страдающих ожирением; поэтому, избыточный вес и ожирение являются общим фактором риска для многих проблем со здоровьем.

Schmandt и соавт.рассмотрели множественные эндокринные и воспалительные пути, объясняющие связь между ожирением и ракомэндометрия. Понимание этих путей помогает в разработке методов  профилактики и лечения. Самая важная возможность, которой располагают пациентки – это  изменение образа жизни и как результат, потеря веса. Диетические изменения; регулярная физическая активность; или в более серьезных случаях бариатрическая хирургия могут привести к сокращению жировой  массы. Потеря веса также улучшает контроль за уровнем глюкозы и приводит к более низким уровням инсулина. Результирующий эффект −  снижение риска  ракаэндометрия, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Измерение уровня адипокино вможно использоваться для оценки индивидуального риска и ответа на терапию. Прогестерон может быть назначен в виде различных препаратов и путей введения и считается первой линией профилактики и терапии. Лекарства, которые благоприятно влияют на уровни адипокина и инсулина также могут применяться в качестве терапевтических инструментов. Метформин известен своими многочисленными благоприятными воздействиями. Механизмы, с помощью  которых метформин может предотвратить развитие  рака эндометрия давно и хорошо описаны, но результаты будущих клинических исследований должны подтвердить наличие  такого эффекта.

Следование рекомендациям по  изменению образа жизни связано с бесчисленными выгодами для здоровья.Вместо того, чтобы ждать, когда появятся проблемы со здоровьем,  пациентам с избыточным весом и ожирением нужно предоставить необходимую информацию, что могло побудить их внести изменения в повседневный образ жизни. Безусловно, это часто  связано с определенные трудностями и является своеобразным вызовом для большинства пациентов, но результаты стоят того.

Ссылки

1. Heron M. Deaths: leading causes for 2007. NatlVitalStatRep. 2011;59:1-95.
2. Centers for Disease Control and Prevention, National Program of Cancer Registries. US Cancer Statistics Working Group. United States Cancer Statistics: 1999-2007 Incidence and Mortality Data. http://apps.nccd.cdc.gov/uscs AccessedJanuary 9, 2012.
3. Sorosky JI. Endometrial cancer. Obstet Gynecol. 2008;111(2 Pt 1):436-447.