Еще раз к вопросу о диабете 2 типа, менопаузе и МГТ

Данный материал («Type 2 diabetes, menopause and HRT revisited») подготовлен экспертом Международного общества по менопаузе (IMS) в разделе «Menopause Live», д-ром Amos Pines (медицинская школа Sackler, университет Тель-Авива, Израиль) и разослан членам IMS 18 сентября 2017 г.

В ряде недавних публикаций была снова поднята для обсуждения сложная проблема взаимосвязи между менопаузой, метаболизмом глюкозы и инсулина, диабетом 2 типа и заместительной (менопаузальной) гормональной терапией (ЗГТ/МГТ) ((прим. термин ЗГТ подходит для преждевременной менопаузы, а МГТ ─ для женщин в возрасте ≥ 45 лет). В ходе наблюдения в течение 9,2 лет за когортой женщин в постменопаузе (n=3 639) в г. Роттердаме показана четкая статистически значимая корреляция между возрастом естественной менопаузы и будущим риском развития диабета [1]. Относительный риск (ОР) для диабета 2 типа составил 3,7 (95% ДИ 1,8–7,5), 2,4 (1,3–4,3) и 1,60 (1,0–2,8) для женщин с преждевременной (< 40 лет), ранней (40–44 года) или своевременной менопаузой (45–55 лет), соответственно, по отношению к показателю ОР у женщин с более поздними сроками менопаузы (p _для тенденции < 0,001). ОР для диабета 2 типа в расчете на каждый год более позднего наступления менопаузы составил 0,96 (0,94–0,98). Исследователи пришли к заключению, что раннее наступление естественной менопаузы ─ независимый маркер для диабета 2 типа у женщин в постменопаузе. Полученные результаты, снова поднимают вопросы возможной взаимосвязи между гормональными сдвигами в близкие к менопаузе сроки и изменениями метаболических путей, вовлеченных в обмен глюкозы и развитие инсулинорезистентности / диабета 2 типа, а также потенциальных эффектов ЗГТ/МГТ на эти процессы.

Недавно опубликованы совместные рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists) и Американской коллегии эндокринологов (American College of Endocrinology), включающие раздел, посвященный диабету 2 типа, ключевые положения которого звучат следующим образом [2]:

(1). Женщины без исходного диабета: спонтанная менопауза не связана с повышением риска диабета; данные многих наблюдательных исследований свидетельствуют о нейтральном или небольшом благоприятном воздействии эстрогенов на метаболизм глюкозы; в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), включая HERS, выполненное с участием женщин с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, уровни глюкозы в крови не повышались в течение долгого времени у получавших эстрогены женщин и только у незначительного числа пациенток с уже имеющимися нарушениями уровня глюкозы натощак они прогрессировали к концу исследования вплоть до клинического диабета. В исследовании KEEPS у молодых женщин без диабета, не было отмечено какого-либо влияния конъюгированных эквинных эстрогенов на обмен глюкозы, в то время как трансдермальные эстрогены продемонстрировали умеренное снижение ее уровня. В WHI с течением времени было отмечено 21%-е снижение заболеваемости диабетом у женщин, получавших терапию эстрогенами — прогестагенами, но этот эффект был ограничен возрастной группой женщин 50-69 лет; в группе женщин, получавших только эстрогены в ходе WHI заболеваемость диабетом была на 12% ниже по сравнению с женщинами контрольной группы во всех возрастных группах.

(2). Женщины с исходным с диабетом: результаты наблюдательных исследований показали, что назначение ЗГТ характеризовалось нейтральным или благоприятным воздействием на уровни глюкозы у пациенток с диабетом 2 типа.

На основании вышеупомянутых данных эксперты разработали две заключительные рекомендации: ЗГТ не рекомендуется для профилактики диабета; у женщин с ранее диагностированным диабетом использование ЗГТ должно быть индивидуализировано с учетом возраста, метаболических и сердечно-сосудистых факторов риска.

В подробном обзоре данных, касающихся менопаузы, метаболизма глюкозы, диабета и влияния ЗГТ Mauvais—Jarvis и соавт. более четко высказались по этому вопросу [3]: «хотя лежащие в основе базовые физиологические механизмы до конца не ясны, результаты РКИ позволяют предположить, что MГТ с эстрогенами может быть эффективной для снижения риска диабета 2 типа у женщин в постменопаузе». Они соглашаются, что MГТ не должна назначаться женщинам только с целью профилактики диабета, однако указывают на то, что «у молодых женщин без диабета (в возрасте 50-59 лет и в течение 10 лет постменопаузы) после гистерэктомии монотерапия эстрогенами может снизить заболеваемость диабетом 2 типа; имеющееся доказательства показывают, что у молодых женщин без диабета с интактной маткой использование комбинированной MГT эстрогенами-прогестагенами, также снижает заболеваемость диабетом 2 типа». В своей статье Mauvais—Jarvis и соавт. показали также, что у молодых женщин с диабетом 2 типа MГT улучшает гликемический контроль, при этом пероральные эстрогены обеспечивают более значительное улучшение чувствительности к инсулину, чем трансдермальный E2 в эквивалентных дозах [3]. В заключении авторы отметили: «Мы полагаем, что, хотя MГT не одобрена и не должна назначаться для профилактики диабета 2 типа, из-за ее сложного баланса пользы / риска, не следует отказывать в этом лечении женщинам с повышенным риском диабета 2 типа, нуждающимся в терапии менопаузальных симптомов» [3].

Заболеваемость диабетом 2 типа повышается во всем мире, становясь главной медицинской проблемой из-за повышения риска сердечно-сосудистых осложнений. Лучшее понимание патофизиологии этого нарушения может помочь вы в разработке профилактических стратегий и новых методов лечения. Роль МГТ четко не определена, главным образом из-за отсутствия достаточных данных РКИ, которые были бы специально разработаны для исследования этой проблемы.

Ссылки:

1. Muka T, Asllanaj E, Avazverdi N, et al. Age at natural menopause and risk of type 2 diabetes: a prospective cohort study. Diabetologia. 2017 Jul 18. Epub ahead of print
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28721436

2. Cobin RH, Goodman NF; AACE Reproductive Endocrinology Scientific Committee. American Association of Clinical Endocrinologists and the American College of Endocrinology position statement on menopause — 2017 update. Endocr Pract 2017;23:869-80
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28703650

3. Mauvais-Jarvis F, Manson JE, Stevenson JC, Fonseca VA. Menopausal hormone therapy and type 2 diabetes prevention: Evidence, mechanisms and clinical implications. Endocr Rev 2017;38:173-88
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28323934