Клиническая значимость висцерального ожирения

Неважно количество жира, важно его расположение

 

Jean-Pierre Després

 

Проф. Després, директор по науке Института сердца и легких (Квебек, Канада) выступил с пленарным докладом «Ожирение и заболевания сердца» («Obesity and Heart Disease») на конгрессе Европейского общества кардиологов (29 августа-02 сентября, Лондон, Великобритания) [1], в котором  подчеркнул, что риск ожирения связан не с его выраженностью, а  с локализацией избыточного жира. Например, накопление жира в брюшной полости (висцеральное ожирение) является высоким фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В целом для женщин характерна более низкая жировая прослойка в области туловища, более того, накопление жира в области бедер играет защитную роль в отношении сердечно-сосудистых осложнений.

                                         

Более 25 лет назад проф. Després со своими коллегами начали использовать компьютерную томографию (КТ) для измерения абдоминального /висцерального жира у бессимптомных волонтеров [2] и обнаружили значительную вариабельность отложения жира в брюшной полости вокруг внутренних органов; это состояние они описали как висцеральное накопление жира. Среди лиц, сходных по своим демографическим характеристикам, а именно, с одинаковым весом, индексом массы тела (ИМТ) и общим количеством жира, исследователи выявили тех, у кого было много внутрибрюшного висцерального жира, коррелировавшего с наличием различных атерогенных тромбических воспалительных нарушений. Некоторые из этих лиц имели также  инсулинорезистентность (ИР) или метаболический синдром. Атерогенная дислипидемия, ИР  или воспалительное состояние были четко связаны с чрезмерным содержанием висцерального жира, что, в свою очередь, коррелирует с повышением  риска развития сахарного  диабета 2 типа (СД 2 типа) и ССЗ.

 

Почему висцеральное ожирение намного опаснее?

 

С тех пор проф. Després и его коллеги стали изучать наследственные факторы и факторы окружающей среды, связанные с селективной локализацией жира в брюшной полости. К настоящему времени улучшилось понимание того, почему лица с избыточным внутрибрюшным отложением жира характеризуются повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.

 

Исследователи предложили гипотезу, согласно которой, избыточный внутрибрюшной или висцеральный жир представляет собой подкожный жир, который по каким-то причинам не подвергся мультипликации своих жировых клеток, а именно, т.е. процессу гиперплазии подкожной жировой ткани. У ряда лиц, которые характеризуются положительным энергетическим балансом, а именно потребляют с пищей больше энергии, чем тратят, происходит гиперплазия подкожной жировой ткани, и эта расширяющаяся масса подкожной жировой ткани может действовать как защитный метаболический «слив», защищающий органы, которые не должны содержать жир («безжировые» органы), такие как сердце, печень, почки и скелетные мышцы, против накопления опасных липидов. В противном случае развивается состояние, которое характеризуется накоплением эктопического жира или накоплением жира в «безжировых» тканях.

 

Если у данного лица не происходит процесс гиперплазии подкожной жировой ткани, развивается повышенное содержание липидов. Поступающая в организм избыточная энергия должна где-то сохраняться. В результате происходит депонирование жира вокруг сердца в виде эпикардиального жира, в печени (жировая дистрофия печени) и инфильтрация жировыми клетками скелетных мышц (гипертрофия жировой ткани), что в целом приводит к существенному ухудшению профиля факторов сердечно-сосудистого риска (Рис. 1).

Рис. 1. Гиперплазия или гипертрофия жировой ткани [Després JP. Can J Cardiol. 2012;28:642-652]

 

Тот жир, который невозможно определить при внешнем осмотре и является самой опасной формой ожирения. К настоящему времени получено множество данных визуализационных исследований, которые подтвердили ранние наблюдения авторов. Понятно, что в случае накопления большого количества внутрибрюшного висцерального жира с большей вероятностью будет отмечаться повышение отложений эпикардиального жира, жировая дистрофия печени, что в целом будет способствовать значимому увеличению риска развития атерогенной дислипидемии, СД 2 типа, и т.д. Жировые клетки инфильтрируются в мышцы и даже в почки, способствуя повышению риска развития артериальной гипертензии.

 

Таким образом, ключевой вывод, который можно сделать на основе презентации проф. Després ─ главный «враг» находится «внутри человека». К нарушению сердечно-сосудистого здоровья предрасполагает не видимый подкожный жир, а весь жир, который накапливается в брюшной полости и в мышечной ткани.

 

Как следует вести таких пациентов?

 

Каково клиническое значение этих понятий? Двадцать лет назад проф. Després и его коллеги впервые предложили, что помимо измерения веса, роста и вычисления ИМТ, клиницисты должны оценивать окружность талии (ОТ) в качестве основного показателя состояния здоровья. За эти годы было приведено множество доказательств того, что среди лиц, с одинаковым ИМТ, те, кто имеет более высокий показатель ОТ, более вероятно будут отличаться большим количеством «опасного» абдоминального висцерального жира [3].

 

Другой ключевой показатель, предсказывающий сердечно-сосудистые результаты и который следует измерять у пациентов с избыточной массой тела или с ожирением ─ это кардиореспираторная выносливость (cardiorespiratory fitness). Многие исследования показали, что среди лиц с одинаковой массой тела, те, у кого выявляется лучшая кардиореспираторная выносливость, отличаются более низким риском развития главных неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.

 

Поэтому существуют два главных упущения, которые врачи допускают в клинической практике:

 

• необходимость выявления тех пациентов, у которых с наибольшей вероятностью будет отмечаться накопление опасного висцерального жира; и

• обнаружение лиц с низкой кардиореспираторной выносливостью, у которых значимо повышается риск ССЗ.

 

В пользу настойчивых рекомендаций о необходимости изменения образа жизни при ведении таких пациентов свидетельствуют недавно полученные в исследовании PREDIMED доказательства, согласно которым только улучшение питания с включением в рацион оливкового масла, орехов, например, миндаля могут снизить риск ССЗ на 30% [4]. Кроме того, среди лиц с одинаковым установленным количеством брюшного жира, те, кто сообщил о достаточной физической активности, характеризовались 50%-м сокращением риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Эти данные проспективных исследований крайне важны, так как продолжает активно обсуждаться вопрос: полезна ли физическая активность для снижения веса у пациентов с ожирением? Физическая активность чрезвычайно важна для пациентов с ожирением для снижения риска ИБС даже в отсутствие потери массы тела.

 

Таким образом, определение качества питания и рекомендации по изменению диеты и ведению активного образа жизни, измерение ОТ и кардиореспираторной выносливости предоставляют врачу замечательную возможность для улучшения оценки величины риска ССЗ у конкретного пациента и максимального его снижения, которую не следует упускать.

 

Ссылки

 

1. Després JP. Current understanding of visceral obesity. Joint Session: Obesity and Heart Disease. Program and abstracts of the European Society of Cardiology Congress 2015; August 29-September 2, 2015; London, United Kingdom.

2.Arteriosclerosis. 1990;10:497-511. Abstract

3.Physiol Rev. 2013;93:359-404. Abstract

4.Martinez-Gonzalez MA, Salas-Salvado J, Estruch R, Corella D, Fito M, Ros E; PREDIMED INVESTIGATORS. Benefits of the Mediterranean Diet: insights from the PREDIMED study. Prog Cardiovasc Dis. 2015;58:50-60. Abstract