Пол, менопауза, метаболический синдром и смертность

Пол, менопауза, метаболический  синдром и смертность — когортный   анализ исследования ThirdNationalHealthandNutritionExaminationSurvey

Sex, menopause, metabolic syndrome, and all-cause and cause-specific mortality—cohort analysis from the Third National Health and Nutrition Examination Survey.

Lin JW, Caffrey JL, Chang MH, Lin YS.

J Clin Endocrinol & Metab 2010;95 (9):4258-4267

Цель: Целью исследования явилось изучение риска смертности у пациентов с метаболическим синдромом (МС) – участников исследования ThirdNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III).

Дизайн, материалы и методы: В ходе исследования проводился анализ случаев смертности 1364 мужчин и 1321 женщин в возрасте ≥ 40 лет с МС, установленным согласно критериям National Cholesterol EducationProgram Adult Treatment Panel III. Лица, уже использовавшие инсулин, пероральные гипогликемические, антигипертензивные и гиполипидемические средства не включались в исследование.

Основные изучаемые показатели: Проведен анализ смертности от любых причин, сердечно-сосудистой смертности, смертности от заболеваний сердца и не связанной с сердечно-сосудистыми причинами, в ходе последующего наблюдения за участниками исследования NHANES III  — NHANES III-linked mortality, продолжавшегося   до 31  декабря 2000 г.  Для статистического сравнения полученных данных использовали показатель – отношение рисков (ОР) (hazard ratio (HR) – относительный риск, рассчитанный для кривых выживания.

Результаты: Распространенность МС составила 33% и 29% среди мужчин и женщин,соответственно.  У мужчин не было выявлено статистически значимой корреляции между наличием МС и смертностью. Для женщин МС представлял независимый фактор риска для общей смертности [отношение рисков (ОР) 1.84, 95% доверительный интервал (ДИ) 1.29–2.64, P =0.001], для  сердечно-сосудистой смертности (ОР 1.96, 95% ДИ 1.21–3.17,P = 0.007), смертности от заболеваний сердца (ОР 1.88, 95% ДИ 1.15–3.09,P = 0.01) и смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми причинами (ОР 1.80, 95% ДИ1.13–2.87, P = 0.01). Более значимой эта корреляция была для женщин в постменопаузе, а в когорте женщин в пременопаузе статистическая достоверность терялась. Специфические половые различия изучаемого показателя не менялись в зависимости от используемого критерия диагностики МС и в случае включения в анализ данных активно леченных участников.

Заключение: За исследуемый период (12 лет) выявлена статистически значимая корреляция между МС риском смертности, в основном, у женщин в постменопаузе. Эта корреляция не была очевидной у женщин в пременопаузе и у мужчин. Таким образом, пол является важнейшим модулирующим фактором, влияющим на общую смертность и смертность от специфических причин.

Комментарий

Полученные в ходе  NHANES и представленные в статье Lin и соавт. данные, касающиеся метаболического синдрома (МС), позволяют выдвинуть несколько гипотез для  объяснения полученных результатов. Повышение сердечно-сосудистой заболеваемости и общей смертности у мужчин по сравнению с женщинами того же возраста является общеизвестным фактом. Почему в данной работе не продемонстрировано повышения смертности среди мужчин с МС по сравнению с женщинами в постменопаузе? По-видимому, исключение из исследуемой популяции мужчин, исходно получавших лечение сахарного диабета, гипертензии и гиперлипидемии, привело к тому, что лица с наиболее высоким риском смертности не вошли в когорту мужчин с МС, продемонстрировавших меньший риск. Почему для женщин с МС в пременопаузе не было характерным повышение смертности, связанное с МС, в то время как женщины в постменопаузе продемонстрировали как повышение сердечно-сосудистой, так и общей смертности?

Как известно, диагностические критерии МС включают: увеличение окружности талии > 80 см у женщин и > 90 см у мужчин (основной признак), характеризующее центральный (абдоминальный) тип ожирения, и дополнительные критерии: 1) уровень АД ≥  130/85 мм рт.ст.; 2) уровень липопротеинов высокой плотности холестерина < 1,2 ммоль/л у женщин и < 1,0 ммоль/л у мужчин; 3) уровень липопротеинов низкой плотности холестерина > 3,0 ммоль/л; 4) уровень триглицеридов ≥ 1,7 ммоль/л; 5) гипергликемия  натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л); 6) нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах  ≥ 7,8 и £ 11,1 ммоль/л (от перевод. Критерии приводятся согласно Российским рекомендациям (2-й пересмотр) Всероссийского общества кардиологов и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009;8(6) Приложение 2). Наличие у пациента центрального ожирения и двух из перечисленных выше  дополнительных критериев достаточно для постановки диагноза МС. Все эти критерии являются проявлением инсулинорезистентности (ИР). ИР является фактором риска развития микрососудистых нарушений, онкологических заболеваний и повышения  сердечно-сосудистой и общей смертности. Эстрогены оказывают  профилактический эффект в отношении потери не жировой массы (lean mass) и формирования центрального ожирения, что  сопровождается повышением чувствительности к инсулину. В исследовании Инициатива во имя здоровья женщин  (Women’s Health Initiative (WHI) было выявлено, что  получавшие гормональную терапию женщины  имели более  низкие уровни инсулина (на 14%) по сравнению с участницами контрольной группы. Потеря благоприятного эстрогенного влияния перемещает женщин в постменопаузе в группу более высокого риска развития ИР и связанного с ней роста смертности. Это согласуется с данными многочисленных наблюдательных исследований, свидетельствующих о повышении выживания  женщин, получавших эстрогенную терапию, а также с результатами работ, в которых сохранение яичников при хирургическом вмешательстве «защищало» женщин от развития заболеваний сердца и увеличения общей смертности. Результаты данного исследования еще раз подчеркивают необходимость тщательной  оценки баланса пользы и риска гормональной терапии.

Richard H. Nachtigall, MD Professor of Medicine New York University School of Medicine New York, NY

Ссылки:

1. Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, et al. Diabetes and cancer: a consensus report. CA CancerJ Clin 2010;60:207-221.

2. Hsai J, Langer RD, Manson JE, et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease: the Women’s Health Initiative. ArchInt Med 2006;166