Маммографическая плотность, риск рака молочной железы и гормональная терапия

Breast density, breast cancer risk, and hormone therapy

Menopause Live

Дата выпуска 10 июля 2017

Материал подготовлен экспертом IMS д-ром Amos Pines (Тель-Авив, Израиль)

Рентгенологическое отображение молочных желез на маммограммах у отдельных женщин отличается. Участки жировой ткани отображаются темными, тогда как радиологически более плотные соединительные и эпителиальные ткани представляются светлыми. Эти визуализационные различия являются основанием для определения маммографической плотности и относительного процентного содержания плотных против прозрачных участков молочной железы (процент маммографической плотности (ПМП)). Было доказано, что параметры плотности молочной железы коррелируют с повышением риска рака молочной железы в 4-6 раз у женщин с ПМП ≥ 75% по сравнению с теми, у кого этот показатель составляет ≤ 10% [1]. Систематический мета-анализ данных более чем  14 000 случаев рака молочной железы против данных 226 000 женщин контрольных групп из 42 исследований показал, что ПМП последовательно  связан с повышением риска рака молочной железы в не зависимости от возраста и менопаузального статуса [2]. На преддиагностических маммограммах  (т.е. до выявления рака) объединенные относительные риски частоты рака молочной железы в общей популяции составили 1,79 (95% ДИ 1,48–2,16), 2,11 (95% ДИ 1,70–2,63), 2,92 (95% ДИ 2,49–3,42) и 4,64 (95% ДИ 3,64–5,91) для следующих величин ПМП: 5–24%, 25–49%, 50–74% и ≥ 75% по сравнению с ПМП ˂ 5%.

В некоторых исследованиях плотность молочной железы была выбрана в качестве главного единовременного параметра, тогда как другие авторы изучали изменения плотности молочной железы или показателя ПМП в течение долгого времени. В качестве примера можно привести исследование с участием  6 710 женщин в возрасте 40-49 лет с промежуточным семейным риском рака молочной железы (средний пожизненный риск 23%), абсолютная плотность, а  не процентная плотность, оказалась более значимым фактором риска для рака молочной железы [3]. Эффект был более сильным у женщин в пременопаузе, которые составили большинство популяции данного исследования. Абсолютная плотность осталась значительным предиктором повышения риска рака молочной железы после корректировки с возрастом менархе, наличием родов в анамнезе и возрастом первых родов, а также получением в прошлом или настоящем заместительной гормональной терапии.  Eng и соавт. привлекли внимание к потенциальному воздействию используемого метода маммографии на полученные результаты измеренной плотности молочных желез [4]. Они указали на то, что в настоящее время не существует никакого утвержденного метода цифровой маммографии, охватывающего всю ткань молочной железы, в то время как различия в полученных результатах могут произойти, если сравниваются данные, полученные с помощью различных методов.

Каким образом гормональная терапия (ГT) в постменопаузе влияет на плотность молочных желез? В то время как менопауза и связанное с ней снижение продукции эстрогенов и их уровня в крови, может приводить к уменьшению плотности молочной железы, противоположные изменения могут произойти у женщин, которые используют ГT. Данные исследования WHI четко показали влияние конъюгированных эквинных эстрогенов (КЭЭ) на ПМП спустя 1 и 2 года лечения у пациенток (n=435), разделенных методом случайной выборки для получения КЭЭ или плацебо [5]. На фоне КЭЭ ПМП повысился на 1,6 процентных пункта (95% ДИ 0,8–2,4) и на 1,7 процентных пункта (95% ДИ 0,7–2,7), соответственно, по сравнению со средним снижением этого показателя на 1,0 процентный пункт (95% ДИ -1,7 – -0.4) и на 1,2 процентных пункта (95% ДИ -1,8 – -0,5; p < 0,001) в группе участниц на фоне плацебо (p < 0,001) к 1 и 2 году лечения, соответственно. Эти эффекты были наиболее существенными у женщин 60–79 лет (p = 0,03 для взаимодействия параллельно возрасту). Как было показано в исследовании Work и соавт. изменения плотности молочных желез в динамике являются важным показателем риска рака молочной железы в будущем [6]. Недавний дополнительный анализ данных исследования WHI еще раз указывает на важность оценки изменения маммографической плотности с течением времени в прогнозировании риска рака молочной железы  [7]. Женщины прошли рандомизацию для получения 0,625 мг КЭЭ плюс 2,5мг медроксипрогестерона ацетата (МПА) в день или плацебо. Маммографическая плотность была измерена до и через 1 год после рандомизации у 174 женщин, у которых позднее развился рак молочной железы (случаи) и у 733 здоровых женщин (контрольная группа). Среди женщин, получавших КЭЭ + МПА (97 случаев/378 контроль) каждое положительное изменение ПМП на 1% повышало риск рака молочной железы на 3% (OР = 1,03, 95% ДИ 1,01–1,06). Для женщин с наивысшим квинтилем (прим. диапазон полученных в результате исследования значений делится на пять частей, обычно сравниваются самый низкий и самый высокий показатель (квинтиль), средняя часть называется медианой) изменения маммографической плотности (повышение > 19,3%), риск рака молочной железы увеличивался в 3,6 раза (95% ДИ 1,52–8,56). Эффект влияния эстроген-прогестагенной терапии на риск рака молочной железы  (OР = 1,28, 95% ДИ 0,90–1,82) в этом исследовании исчезал после корректировки с изменениями маммографической плотности (OР = 1,00, 95% ДИ 0,66–1,51). Авторы пришли к заключению, что «врачи должны обсудить возможные изменения маммографической плотности с женщинами, которые начинают эстроген-прогестагенную терапию, и их значение для риска рака молочной железы».

Таким образом, плотность молочных желез и ее изменения с течением времени коррелируют с риском рака молочной железы. Этот показатель  может быть важным прогнозирующим инструментом, особенно у получающих ГТ женщин. Следует отметить, что все еще недостает данных о влиянии различных гормональных комбинаций, дозировок и путей введения гормонов на плотность молочных желез.

 Ссылки:

1. Boyd NF. Mammographic density and risk of breast cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2013. doi: 10.1200/EdBook_AM.2013.33.e57 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23714456
2. McCormack VA, dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:1159-69 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16775176
3. Assi V, Massat NJ, Thomas S, et al. A case-control study to assess the impact of mammographic density on breast cancer risk in women aged 40-49 at intermediate familial risk. Int J Cancer 2015;136:2378-87 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25333209
4. Eng A, Gallant Z, Shepherd J, et al. Digital mammographic density and breast cancer risk: a case-control study of six alternative density assessment methods. Breast Cancer Res 2014;16:439 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25239205
5. McTiernan A, Chlebowski RT, Martin C, et al. Conjugated equine estrogen influence on mammographic density in postmenopausal women in a substudy of the Women's Health Initiative randomized trial. J Clin Onco 2009;27:6135-43 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19901118
6. Work ME, Reimers LL, Quante AS, Crew KD, Whiffen A, Terry MB. Changes in mammographic density over time in breast cancer cases and women at high risk for breast cancer. Int J Cancer 2014;135:1740-4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24599445
7. Byrne C, Ursin G, Martin CF, et al. Mammographic density change with estrogen and progestin therapy and breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 2017 Sep 1;109(9) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28376149