Падения важны не только для женщин старшего возраста: аргумент в поддержку вмешательства у женщин до 60 лет

Falling is not just for older women: support for pre-emptive prevention intervention before 60

Падения важны не только для женщин старшего возраста: аргумент в поддержку вмешательства у женщин до 60 лет

Nitz J.C., Low Choy N.L.

Climacteric 2008;11:461-466

Цель.
Изучить данные о частоте падений и выявить факторы, которые могут их предупредить у женщин от 40 до 80 лет, и таким образом, получить доказательные данные о факторах, повышающих риск падений у более молодых женщин, с целью принятия своевременных мер по профилактике связанных с ними заболеваний. Падения являются одной из важнейших проблем у лиц старшего возраста, результатом которых может быть потеря их функциональной независимости. Согласно данным статистики, один из трех человек в возрасте старше 65 лет падает в течение одного календарного года. Способность контролировать положение тела в пространстве определяется центральной интеграцией важнейших соматосенсорных и моторных систем. Известно, что некоторые соматосенсорные сдвиги, а именно, изменения тактильной, вибрационной, а также проприоцептивной (от ред. регистрация сигналов, поступающих из мышц, сухожилий, суставов и т.д.) чувствительности происходят уже в возрасте от 40 до 50 лет, в то время как снижение «силы» в нижних конечностях наступает ближе к 70 годам. По-видимому, снижение сенсорной активности вносит свой вклад в нарушение механизмов поддержания равновесия тела в пространстве у женщин среднего возраста, однако остается неясным, имеет ли это значение для повышения риска падений.

Дизайн.
Проспективное когортное исследование продолжалось 5 лет. Индивидуальные демографические данные, включающие возраст, сопутствующие заболевания, применяемые методы терапии, информация о падениях, уровне активности и образе жизни были получены в ходе личной беседы. У участниц измеряли вес, рост, индекс массы тела (ИМТ) и стабильность удержания тела в пространстве (при закрытых глазах, стоя на одной ноге и т.д.).

Результаты.
Все женщины были разделены на группы по возрасту с десятилетним интервалом, при этом 463 участницы полностью завершили 5-летний период наблюдения. Перед началом исследования 8% женщин в возрасте 40-49 лет, 14% женщин в возрасте 50-59 лет, 25% — в возрасте 60-69 лет и 40% — в возрасте от 70 до 80 лет доложили о падениях в течение ближайших 12 месяцев. За 5-летний период исследования 21% женщин, входивших в первые две группы (от 40 до 59 лет), 31% женщин в возрасте 60-69 лет и 47% участниц в возрасте от 70 до 80 лет имели падения. Участницы двух последних групп (от 60 до 80 лет) чаще сообщали о множественных падениях. С помощью статистической оценки полученных данных были выявлен возраст и те сопутствующие заболевания, которые в наибольшей мере коррелировали с вероятностью падений. У женщин моложе 60 лет риск падений увеличивался на 8%, а у женщин старше 60 лет — на 35% с каждым дополнительным сопутствующим заболеванием. У более молодых женщин одним из таких заболеваний был остеоартрит, у женщин старшего возраста (50-69 лет) — головокружение, проблемы со зрением и слухом. Стабильность удержания равновесия и другие демографические факторы не являлись предикторами последующих падений.

Заключение.
У женщин старше 40 лет число сопутствующих заболеваний повышает риск падений. В возрасте старше 60 лет наличие различных сопутствующих заболеваний резко повышает риск падений. В связи с этим, представляется жизненно важной разработка программ по принятию профилактических мер в отношении последующих падений, направленных на поддержание хорошего здоровья женщин в целом, начиная с 40-летнего возраста.

Новые рекомендации Национальной ассоциации по остеопорозу (NOF) и ВОЗ по оценке факторов риска остеопороза: преимущества и ограничения

New NOF Guidelines and WHO fracture Risk Assessment: Benefits&Limitations

Lewiecki T.M.

19th Annual Meeting, September 24-27, 2008, Orlando, USA, p. 26

21 февраля 2008 года Национальная ассоциация по остеопорозу (NOF) выпустила «Клиническое руководство по остеопорозу» (доступно на сайте http://www.nof.org/), которое является обновленной версией предшествующего руководства, и содержит подробные рекомендации по лечению остеопороза и отбору пациентов, которым показано назначение лечения. В тот же день ВОЗ опубликовала технический отчет под названием «Оценка остеопороза врачами общей практики». Этот отчет содержит рациональные и подтвержденные данные, обосновывающие использование инструмента для индивидуальной оценки риска переломов FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm). Инструмент для оценки риска перелома FRAX включает показатель минеральной плотности кости (МПК), определенный при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) в области шейки бедра, а также клинические факторы риска переломов для подсчета вероятности перелома шейки бедра или любого из основных остеопоротических переломов (бедра, позвонков, проксимального отдела плечевой кости, дистального отдела предплечья) в ближайший 10-летний период. В том случае, если определение вероятности перелома проводится с учетом данных, специфичных для конкретной страны и результатов, проведенных в этой стране эпидемиологических исследований, посвященных изучению частоты переломов, связанной с ними заболеваемости/смертности, а также значению многочисленных социально — экономических факторов, то возможно определить экономически эффективные (оправданные) «пороги» для начала фармакологического вмешательства. В рекомендациях NOF констатируется, что лечение может быть начато женщинам в постменопаузе, а также мужчинам в возрасте 50 лет и старше при следующих обстоятельствах: 1. перелом бедра или позвонка (клинический или морфометрический); 2. другие предшествующие переломы и наличие низкой минеральной плотности кости (МПК) по данным ДЭРА — (Т-критерий, определяемый в пределах между — 1 и -2,5 в шейке бедра, общем показателе бедра или в позвонке). 3. наличие остеопороза (Т-критерий -2,5 и ниже) в шейке бедра, общем показателе бедра или позвонке после тщательной оценки и исключения вторичных причин. 4. низкая костная масса и вторичные причины, связанные с высоким риском перелома (лечение глюкокортикоидами или общая иммобилизация). 5. низкая костная масса и 10-летняя вероятность перелома бедра 3% и более, либо 10-летняя вероятность любого из основных остеопоротических переломов 20% и более, в соответствии с адаптированной для США оценкой FRAX. Использование FRAX для принятия решения о назначении лечения должно быть ограничено только пациентами с низкой костной массой и не имеющих каких-либо других показаний для терапии. FRAX не должен использоваться у женщин в пременопаузе, мужчин моложе 50 лет и детей. «Клиническое руководство по остеопорозу» NOF содержит рекомендации по лечению, полезные для использования в клинической практике, однако, не являющиеся обязательными для назначения или отказа от терапии. Настоящее «Клиническое руководство по остеопорозу» NOF может быть использовано у женщин в постменопаузе и у мужчин в возрасте 50 лет различных этнических групп, в то время как предыдущая версия была применима только у женщин в постменопаузе европеоидной расы.
Новое руководство предлагает усовершенствованный отбор пациентов, которым назначение терапии принесет пользу, что позволяет лучше использовать ограниченные ресурсы здравоохранения. В настоящее время FRAX доступен в Интернете в виде бета-версии, которую можно включить в программное обеспечение денситометра, а также в персональные компьютеры. Подсчитанная вероятность перелома в течение последующего 10-летнего периода времени имеет большую клиническую значимость по сравнению с относительным риском перелома. FRAX позволяет вводить показатели МПК как в абсолютных значениях, так и с использованием показателей Т или Z критерия, а также возраст, пол, рост, вес и 7 наиболее значимых клинических факторов риска: предшествующий перелом, перелом бедра у родителей, курение, лечение глюкокортикоидами, ревматоидный артрит, вторичный остеопороз, прием алкоголя более 3 доз в день. Несмотря на то, что большинство клинических факторов риска имеют «дозо-зависимый» эффект на риск переломов, FRAX позволяет использовать только ответы «да» и «нет», результатом чего может явиться недооценка или переоценка реального риска переломов. Показатели МПК позвоночника не могут быть использованы в расчетах FRAX. Уровень ошибки при расчете FRAX в настоящее время не ясен. Референтные базы данных, используемые для подсчета FRAX по Т- и Z-критериям не соответствуют тем, которые используются аппаратами DEXA в клинической практике. Существует программа, которую можно загрузить из Интернета (http://orost.com/fraxpatch.htm) для конвертации измеренной МПК пациента в Т-критерий, совместимый с FRAX. Новое клиническое руководство по остеопорозу и инструмент для индивидуальной оценки риска переломов FRAX представляют дополнительные возможности для помощи пациентам с высоким риском перелома, однако их использование в клинической практике требует знания не только их достоинств., но и недостатков. В любом случае, решение о назначении терапии должно быть строго индивидуальным в соответствии с нуждами каждого пациента.

Выявление факторов риска остеопороза среди женщин в постменопаузе

Identification of the risk factors for osteoporosis among postmenopausal women

Demir B., Haberal A., Geyik P. et al.

Maturitas 2008;60:253-256

Цель.
Целью данного исследования явилось определение влияния различного возраста наступления менопаузы и продолжительности постменопаузы на показатели минеральной плотности кости (МПК), а также на преобладание остеопении и остеопороза среди женщин, не получавших лечение. Авторы также оценили взаимосвязь факторов, спососбствующих снижению МПК.

Методы.
Всего 2769 постменопаузальных женщин, которые не получали какой-либо антиостеопоротической и/или заместительной гормональной терапии были разделены на 3 группы согласно продолжительности постменопаузы на момент измерения МПК. Женщины были также разделены на 4 группы согласно возрасту наступления менопаузы. Проводился множественный регрессионный анализ многочисленных факторов, которые могли способствовать снижению МПК. Параметры исследования включали демографические характеристики, уровень глюкозы, липидов и липопротеинов в крови.

Результаты.
Согласно критериям ВОЗ, среди 2769 пациенток — 449 (16,2%) имели остеопороз, 1085 (39,2%) — остеопению и у 1235 (44,6%) выявлены нормальные значения МПК. Остеопороз диагностировался у 10,6% и у 16,2% женщин с длительностью постменопаузы 0-3 и 4-7 лет, соответственно, тогда как эти значения достигали 31,9% у женщин с продолжительностью менопаузы более 7 лет (р=0,001). Процентные соотношения для остеопении оставались постоянными среди 3 различных групп женщин, разделенных согласно продолжительности менопаузы (0-3 года: 37,2%; 4-7 лет: 42,1%; > 7 лет: 40,9%). Примерно 30% женщин, у которых менопауза наступила в возрасте моложе 40 лет, имели остеопороз. Однако процентное соотношение женщин с остеопорозом среди других возрастных групп было сходным (40-46 лет: 18,3%; 47-52 года: 14,1%; старше 52 лет: 15,4%). Процентное соотношение для остеопении оставалось относительно постоянным среди 4 возрастных групп женщин (36,7%, 40%, 39,1% и 39%). Согласно данным множественного регрессионного анализа продолжительность постменопаузы к моменту определения МПК и наличие родов в анамнезе в равной степени положительно коррелировали как с остеопорозом, так и с остеопенией, в то время как уровни глюкозы обратно коррелировали с данными состояниями. Обратная корреляция возраста наступления менопаузы обнаружена только с наличием остеопороза. В данном исследовании не было отмечено взаимосвязи между содержанием общего холестерина и наличием остеопении или остеопороза, однако уровень липопротеинов низкой плотности можно отнести к клинически значимому фактору риска развития остеопении (ОР: 1,01, 95% ДИ 1,00-1,02; р=0,059). Когда сравнили 4 группы женщин, разделенных в зависимости от возраста наступления менопаузы, никаких различий не было обнаружено в преобладании остеопороза и остеопении у женщин с продолжительностью менопаузы более 7 лет (р=0,74). Значимость возраста менопаузы для МПК составила 0,8%, для продолжительности менопаузы — 5,6% и обоих факторов — 5,8%.

Заключение.
Остеопороз является одной из важнейших медицинских проблем женщин в постменопаузе. Определение факторов риска и выявление женщин в постменопаузе, угрожаемых по развитию этого заболевания, крайне важны для этой популяции. Согласно нашим результатам, риск развития остеопороза в большей степени зависит от продолжительности постменопаузы, чем от возраста наступления менопаузы среди женщин, не получавших терапию. Ещё одним важным фактором риска снижения МПК признано наличие большого числа родов в анамнезе.

Improving adherence to postmenopausal osteoporosis treatment: The role of the new generation of biochemical markers of bone turnover

Совершенствование подхода к лечению постменопаузального остеопороза: роль нового поколения маркеров костного обмена.

Bauer D.C.
19th Annual Meeting, September 24-27, 2008, Orlando, USA, p. 26

Биохимические маркеры определяются в сыворотке крови и моче и отображают основную картину костного ремоделирования — процесса, связывающего резорбцию и образование кости. Уровень костного обмена увеличивается при некоторых состояниях, например, в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз) и уменьшается на фоне ряда заболеваний, например, при гипотиреозе. Ускоренный костный обмен независимо ассоциируется с повышенным риском переломов у пожилых женщин, но оптимальный уровень костного метаболизма в этой популяции до конца неизвестен. К эффективным антирезорбтивными препаратам для лечения пациенток с остеопорозом относят бисфосфонаты, эстрогены или агонисты/антагонисты эстрогенов (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов), которые оказывают быстрое ингибирующее воздействие на костный обмен.
Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что низкий уровень костного обмена связан с повышенной хрупкостью кости в результате недостаточного заживления микротравм. Опубликованный недавно мета-анализ данных эффективности различных антирезорбтивных препаратов подтверждает ранее полученные результаты: чем более значительно снижается костный обмен, тем выше показатель уменьшения риска не позвоночных переломов. Более того, среди женщин, получивших терапию ралоксифеном, ризедронатом или алендронатом выраженное быстрое торможение костного обмена коррелировало с последующим снижением числа переломов. Например, среди 3015 женщин, принимавших алендронат в ходе Fracture Intervention Trial, в случае наиболее выраженного снижения уровня щелочной фосфатазы в течение 1 года отмечалось уменьшение относительного риска (ОР) позвоночных (ОР=0,74; ДИ: 0,63-0,87), не позвоночных (ОР=0.89; ДИ: 0,78-1.00) и переломов шейки бедра (ОР=0.61; ДИ: 0,46-0,78). И, наоборот, в данном исследовании минеральная плотность кости в течение года значимо не коррелировала с риском переломов. Таким образом, результаты этого исследования продемонстрировали важное клиническое значение содержания биохимических маркеров костного обмена в качестве важного метода для оценки риска переломов среди пациенток, не получавших терапию, а также для выявления вероятности переломов у женщин, принимающих антирезорбтивную терапию.

Oral health needs after menopause
Потребности поддержания здоровья ротовой полости в постменопаузе
Buencamino M.C., Palomo L., Thacker L et al.
19th Annual Meeting, September 24-27, 2008, Orlando, USA, p. 46

Цель.
Менопауза сопровождается значительной потерей костной массы, что может негативно сказаться на здоровье зубов. Стоматологи, даже если они не занимаются вплотную проблемами женщин в постменопаузе, нередко отмечают в этот период различные признаки ухудшения здоровья полости рта, такие как сухость слизистой («сухой рот»), пародонтоз (ПД) и многие другие нарушения состояния полости рта в целом. Недавно опубликованные данные о нескольких случаях остеонекроза челюсти, связанного с приемом бисфосфонатов, напугали пациенток в постменопаузе, их лечащих врачей и стоматологов. В этом реферате освещены некоторые аспекты взаимосвязи состояния зубов и здоровья в целом у женщин в постменопаузе в контексте современных взглядов на профилактическую медицину.

Дизайн.
Представить обзор опубликованных в последние годы данных литературы, отражающих взаимосвязь менопаузы и ПД, уделяя особое внимание влиянию гормональных изменений, остеопороза и приема бисфосфонатов на пародонтоз у женщин в постменопаузе.

Результаты.
Потеря зубов и развитие ПД четко коррелируют с потерей костной ткани в постменопаузе. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что общая потеря костной массы «захватывает» также и челюстные кости, которые крайне подвержены костной резорбции в области альвеол, что является ключевым признаком ПД. Альвеолярная костная резорбция считается наиболее значимым фактором риска потери зубов у женщин в постменопаузе. Согласно результатам многих исследований, гормональная терапия оказывает профилактическое влияние в отношении потери зубов и снижает риск их полной потери. Низкий уровень эстрогенов в постменопаузе коррелирует с повышенным образованием костно-активных цитокинов и факторов роста, стимулирующих образование остеокластов, оказывает модулирующее воздействие на пролиферацию костных клеток и индуцирует резорбцию, как костей скелета, так и альвеол челюстных костей. Показано, что одни и те же цитокины активируют риск остеопороза и ПД. Американская академия парадонтологии (American Academy of Periodontology) рассматривает остеопороз в качестве фактора риска ПД.
Таким образом, профилактика остеопороза является важным фактором поддержания здоровья зубов у женщин в постменопаузе. Бисфосфонаты являются наиболее широко применяемыми для лечения остеопороза препаратами, поскольку эффективно подавляют костную резорбцию и снижают частоту переломов. Поэтому не удивительно, что результаты недавних исследований показали снижение резорбции в области альвеол верхней и нижней челюсти на фоне приема этих препаратов. Наилучшие результаты были получены на фоне алендроната и ризедроната в независимости от уровня гигиенического ухода за полостью рта и исходных признаков ПД. В связи с получением этих благоприятных данных особое внимание привлекли данные о нескольких случаях остеонекроза челюсти, связанного с приемом бисфосфонатов. Однако эти случаи отмечались, в основном, у онкологических больных, получавших высокие дозы бисфосфонатов внутривенно и имеющих другие факторы риска заболеваний челюстных костей. Случаи остеонекроза челюсти редко возникали спонтанно и чаще были связаны с какими либо процедурами, например, с удалением зубов. К факторам риска возникновения остеонекроза относились также пожилой возраст, систематический прием стероидов, пародонтоз и длительное применение бисфосфонатов. Остеонекроз челюсти на фоне бисфосфонатов относится к числу чрезвычайно редких событий (0,7 на 100 000 пациентов/лет приема алендроната; также не было выявлено различия в частоте этого события при использовании 5 мг золедроновой кислоты внутривенно у женщин в постменопаузе с постменопаузальным остеопорозом). Американская ассоциация стоматологов (American Dental Association) выпустила заявление, согласно которому остеонекроз челюсти может наблюдаться и без применения бисфосфонатов. На современном уровне знаний нет четких данных о причинно-следственной взаимосвязи между приемом бисфосфонатов и развитием остеонекроза челюсти. Необходимо дальнейшее изучение этого вопроса. Наша исследовательская группа проводила сравнение здоровья полости рта с помощью новейших диагностических критериев оценки ПД у женщин в постменопаузе с остеопорозом, которые не получали какой либо костнопротективной терапии, с теми, кто принимал бисфосфонаты в течение 2 лет.

Заключение.
Наступление менопаузы может быть связано с развитием определенных заболеваний, в том числе заболеваний зубов, которые требуют наблюдения и, возможно, — назначения терапии. Четко определяемая взаимосвязь между потерей костной массы в целом и пародонтозом, в значительной мере, связана с эстрогенным дефицитом. Ранняя диагностика постменопаузального остеопороза и ПД крайне желательна, поскольку требует назначения своевременного медикаментозного лечения с целью предупреждения переломов и потери зубов. Врачи, наблюдающие женщин в постменопаузе, в независимости от того, получают ли они бисфосфонаты, должны нацелить пациенток на необходимость регулярного наблюдения у стоматолога для раннего выявления и своевременной коррекции заболеваний зубов. С другой стороны, стоматологи должны иметь необходимые знания о влиянии менопаузы и терапии менопаузальных расстройств на костную ткань и состояние зубов в свете современных приоритетов профилактической медицины.