Гипертензия в течение жизни женщины

Hypertension across a Woman's lifespan

Артериальная гипертензия (гипертония) ─ ведущий фактор риска для сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Канадские ученые из Университета г. Монреаля подготовили обзор современных литературных данных, касающихся рисков и лечения гипертензии у женщин от юности до постменопаузы [1], с кратким изложением которого мы знакомим Вас в преддверии Всемирного дня борьбы с гипертензией, отмечаемого ежегодно 17 мая. Каждый период в течение всей жизни женщины представляет потенциальное «окно» для оценки степени риска, своевременной постановки диагноза и лечения гипертензии, что является ключевым звеном в надлежащей профилактике будущих сердечно-сосудистых осложнений.

Глобально артериальная гипертензия признана ведущим фактором риска для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и повышения смертности женщин, рассматривается как одна из «самых существенных и обделенных вниманием проблем со здоровьем» [2]. Например, в США более половины женщин в возрасте ≥ 55 лет страдают гипертензией, представляющей наиболее распространенный модифицируемый фактор риска ССЗ, включая инфаркт миокарда и инсульт. Фактически, каждое увеличение систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт.ст. и диастолического артериального давления (ДАД) на 10 мм рт. ст. повышает в 2 раза смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта у женщин в возрасте от 40 до 89 лет [3].

Цель авторов обзора ─ представить каждую стадию жизненной траектории женщины как удобный момент для стратификации сердечного риска [1]. Целостный план по поддержанию сердечно-сосудистого здоровья женщин должен обязательно включать максимально раннее обследование на наличие гипертензии для предотвращения будущих серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно рекомендациям Рабочей группы по лечению артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology (ESC)) и Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension (ЕОАГ)) от 2018 г. [https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/hypertesc.pdf], для постановки диагноза артериальной гипертензии уровень артериального давления (АД), измеренный в медицинском учреждении, должен составлять ≥140/90 мм рт.ст., средний показатель при суточном мониторировании АД (СМАД) в течение 24 часов ─ ≥130/80 мм рт.ст., дневной средний показатель ─ ≥ 135/85 мм рт.ст.  или ночной средний показатель ─ ≥120/70 мм рт.ст.  (прим. Российское кардиологическое общество в своих рекомендациях от 2020 г. также придерживается пороговых значений ESC/ ЕОАГ [https://scardio.ru/content/Guidelines/Clinic_rek_AG_2020.pdf]).

Стоит отметить, что до настоящего времени текущие пороги уровня АД для диагностирования гипертензии и начала лечения одинаковы для лиц обоего пола. Однако, литературные данные показывают, что у женщин с гипертензией исходы многих заболеваний отличаются от таковых у мужчин, вследствие следующих факторов:

• женщины чаще страдают от связанных с гипертензией поражений органов-мишеней [4];
• у женщин более распространена гипертрофия левого желудочка вследствие повышенных показателей артериальной жесткости и чаще ставится диагноз сердечной недостаточности с сохраненной фракцией изгнания;  
• из-за увеличения сосудистой жесткости у женщин также выше риск инсульта;
• гипертрофия левого желудочка у женщин труднее поддается лечению;
• у женщин выше степень расширения левого предсердия, что связано с более высоким риском мерцательной аритмии;
• абдоминальное ожирение и хроническая болезнь почек также более распространены у женщин с гипертензией по сравнению с мужчинами [5].

Безусловно, у мужчин и женщин должны быть установлены различные пороги уровня АД для диагностирования гипертензии, которая изменяет сердечно-сосудистый риск у женщин и мужчин по-разному. Специфические для пола пороги уровня АД для определения гипертензии должны быть рассмотрены в будущих рекомендациях по лечению гипертензии и профилактике CСЗ [6].

Синдром поликистозных яичников

Для пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) характерен более высокий риск центрального ожирения, инсулинорезистентности, дислипидемии и гипертензии, особенно в репродуктивном возрасте. Повышение минералокортикоидной активности у пациенток с СПЯ приводит к увеличению уровней альдостерона в крови, что потенциально объясняет взаимосвязь с гипертензией [7,8]. Комбинация вышеуказанных неблагоприятных метаболических факторов помещает женщин с СПЯ в группу высокого риска для ССЗ. Согласно текущим американским рекомендациям у женщин с СПЯ необходим регулярный скрининг на наличие кардиометаболических факторов риска, включая измерение уровня АД [9].

Гипертензия во время беременности и в раннем послеродовом периоде

Примерно 5-10% беременностей сопровождаются гипертензивными нарушениями, включающими гипертензию беременных, гестационный диабет и преэклампсию [10]. Ранний послеродовый период представляет уникальный момент для прогнозирования будущего риска ССЗ у таких женщин.  Несмотря на новые убедительные данные, демонстрирующие увеличение бремени сердечно-сосудистого риска у таких женщин, в текущих рекомендациях недостаточно внимания уделяется этой проблеме. Согласно Европейским рекомендациям необходимо проводить периодическое обследование на наличие гипертензии и диабета у женщин с вышеуказанными нарушениями во время беременности. Обследование на дислипидемию предлагается в текущих рекомендациях Canadian Cardiovascular Society по дислипидемии. Поэтому несмотря на существующие руководящие документы, преэклампсия остается недостаточно признанным фактором риска для ССЗ в среде практикующих врачей [11].

Гипертензия и менопауза

Менопауза связана с резким изменением гормонального профиля женщин и потерей защитных сердечно-сосудистых эффектов эстрогенов, что приводит к увеличению сердечно-сосудистого риска, достигающего характерных для мужчин показателей. Распространенность гипертензии у женщин увеличивается после наступления менопаузы и она начинает превышать таковую у мужчин [12].

Модулирующее влияние эстрогенов на сосудистый тонус и эндотелиальную функцию трудно переоценить, поскольку они связываются со своими многочисленными рецепторами в эндотелии и в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Эстрогены также способствуют образованию вазодилататоров (оксида азота и простациклина) и уменьшают образование вазоконстрикторов (эндотелина и ангиотензина II) [3]. Снижая содержание фактора некроза опухолей (ФНО) альфа и увеличивая продукцию простагландинов, эстрогены обладают противовоспалительными эффектами [3]. Менопауза связана с дисрегуляцией ренин-ангиотензиновой системы, что также способствует повышению риска развития гипертензии в этот период [13].

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) продемонстрировала защитный эффект в отношении ИБС у женщин с ранней хирургической менопаузой [3]. Однако корреляции между гормональной терапией и величиной относительного сердечно-сосудистого риска у женщин со своевременной менопаузой менее ясны. По-видимому, назначение гормонального лечения оказывает различное влияние на атеросклеротическое поражение сосуда по-разному, в зависимости от временного фактора: для атеросклеротических очагов на ранней стадии такое лечение может иметь защитный эффект, что подтверждается результатами исследования Early versus Late Intervention Trail with Estradiol (ELITE) [14]. Однако в случае уже сформировавшегося атеросклеротического поражения, такая терапия может увеличить его нестабильность за счет влияния экзогенных эстрогенов на вазодилятацию, неоваскуляризацию и воспалительные процессы. В исследовании Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS), ЗГТ не способствовала замедлению прогрессирования атеросклеротических очагов в сонной артерии, но значительно улучшала сон и вазомоторные симптомы [15]. Во всех текущих руководящих документах, включая рекомендации Североамериканского общества по менопаузе (North American Menopause Society) ЗГТ рекомендуется для снижения вазомоторных симптомов и может быть начата в течение 10 лет постменопаузы у женщин без установленных противопоказаний [16]. Отмечается нейтральный эффект в отношении АД у женщин с нормальными его показателями, однако рекомендуется, чтобы контроль за уровнем АД был установлен до начала гормональной терапии [17] (*см комментарий ниже).

Растет число доказательств, что вазомоторные симптомы во время менопаузального перехода могут помочь предсказать будущий риск сердечно-сосудистой смертности у женщин. Некоторые данные показывают, что женщины с вазомоторными симптомами (приливами) имеют более высокие уровни САД и ДАД [18], а также показатели холестерина и индекса массы тела по сравнению с женщинами без вазомоторных симптомов [3]. Поэтому женщины с вазомоторными симптомами в переходный период должны особенно тщательно обследоваться на наличие систолической гипертензии, им должна быть рекомендована ЗГТ в случае отсутствия других противопоказаний [17].

В настоящее время пока нет доказательств, чтобы рекомендовать ЗГТ для первичной профилактики атеросклероза или гипертензии у женщин в постменопаузе. Необходимо больше исследований для лучшего понимания потенциальной роли гормональной терапии у женщин в сроки близкие к менопаузе для первичной профилактики клинического атеросклероза.

Заключение

Растет понимание того, что у мужчин и женщин должны быть разные пороги для диагностирования гипертензии, поскольку как отмечалось выше,  у женщин с гипертензией исходы многих заболеваний отличаются от таковых у мужчин. Например, было показано, связанные с повышением АД риски острого коронарного синдрома (ОКС), сердечной недостаточности и мерцательной аритмии повышались у женщин при более низких уровнях АД по сравнению с мужчинами. Даже высокое нормальное давление (130–139/80–89 мм рт.ст.) коррелировало с повышением риска ОКС у женщин  среднего возраста, но не у сверстников-мужчин. К сожалению, в  настоящее не проводится никаких клинических испытаний, в которых изучалась бы выгода диагностирования гипертензии у женщин при более низком пороге, поэтому пока нет четких рекомендаций по определению различных порогов лечения гипертензии у женщин по сравнению с мужчинами.

Источники:

1. D'Ignazio T,  Grand'Maison ,  Bérubé L, et al. Hypertension across a Woman's lifespan. Maturitas 2023;168:84-91. DOI: https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2022.11.006
2. Vogel B,  Acevedo M,  Appelman Y, et al. The Lancet women and cardiovascular disease commission: reducing the global burden by 2030. Lancet 2021;397(10292):2385–2438. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X
3. Newson L. Menopause and cardiovascular disease. Post Reprod Health 2018;24(1)):44–49. doi: 10.1177/2053369117749675
4. Wang X, Hao G, Chen L, et al. Hypertension-mediated organ damage and established cardiovascular disease in patients with hypertension: the China hypertension survey, 2012–2015. J Hum Hypertens 2022;36:1092–1098.www.nature.com/articles/s41371-021-00635-z
5. Tadic M, Cuspidi C, Grass G, Ivanovic B. Gender-specific therapeutic approach in arterial hypertension — challenges ahead. Pharmacol Res 141 (2019) 181–188. doi: 10.1016/j.phrs.2018.12.021
6. Gerdts E, de Simone G. Hypertension in women: should there be a sex-specific threshold? Eur Cardiol 2021;16:e38. doi: 10.15420/ecr.2021.17
7. Amiri M, Ramezani Tehrani F, Behboudi-Gandevani S, et al. Risk of hypertension in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. Reprod Biol Endocrinol 2020;18(1):23.doi: 10.1186/s12958-020-00576-1
8. Mulvagh SL, Mullen KA, Nerenberg KA, et al. The Canadian Women's Heart Health Alliance Atlas on the epidemiology, diagnosis, and management of cardiovascular disease in women — chapter 4: sex-and gender-unique disparities: CVD across the lifespan of a woman. CJC Open 2021;4(2):115–132. doi: 10.1016/j.cjco.2021.09.013
9. Cho L, Davis M, Elgendy I, et al. Summary of updated recommendations for primary prevention of cardiovascular disease in women: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2020;75(20):2602–2618.doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.060
10. Oikonomou P, Tsonis O, Paxinos A, et al.  Preeclampsia and long-term coronary artery disease: how to minimize the odds? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 255 253–258. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.10.061
11. Graves M, Howse K, Pudwell J, Smith GN. Pregnancy-related cardiovascular risk indicators: primary care approach to postpartum management and prevention of future disease. Can Fam Physician 2019;65(12): 883–889
12. Ramirez LA, Sullivan JC. Sex differences in hypertension: where we have been and where we are going. Am J Hypertens 2018;31(12):1247–1254. doi: 10.1093/ajh/hpy14
13. Gersh FL, O'Keefe JH, Lavie CJ, Henry BM. The renin-angiotensin-aldosterone system in postmenopausal women: the promise of hormone therapy. Mayo Clin Proc 2021; 96 (12):3130–3141. doi: 10.1016/j.mayocp.2021.08.009
14. Hodis HN, Mack WJ, Henderson VW, et al. Vascular effects of early versus late postmenopausal treatment with estradiol. N Engl J Med 2016;374(13):1221–1231. doi: 10.1056/NEJMoa1505241
15. Miller VM, Naftolin F, Asthana S, et al. The Kronos early estrogen prevention study (KEEPS): what have we learned? Menopause 2019;26(9):1071–1084. doi: 10.1097/GME.0000000000001326
16. The 2022 hormone therapy position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2022; 29(7):767-794. doi: 10.1097/GME.0000000000002028
17. Mounier-Vehier C, Madika AL. Post-menopausal hypertension: detecting, treating, accompany, prevent. Presse Med 2019;48(11 Pt 1):1288–1294. doi: 10.1016/j.lpm.2019.09.050
18. Silveira JS, Clapauch R, Souza M, Bouskela E. Hot flashes: emerging cardiovascular risk factors in recent and late postmenopause and their association with higher blood pressure. Menopause 2016;23(8):846–855. doi: 10.1097/GME.0000000000000641

Комментарий

Прогестин дроспиренон с антиминералокортикоидными свойствами в составе гормональной терапии «может обладать рядом дополнительных преимуществ в отношении контроля за уровнем АД и риска CСЗ в целом» [Gambacciani M, Cagnacci A, Lello S. Hormone replacement therapy and prevention of chronic conditions. Climacteric 2019;22(3):303-306. DOI: 10.1080/13697137.2018.1551347]. В Клинических рекомендациях РОАГ «Менопауза и климактерическое состояние женщины» от 2021 г. указывается: «… дроспиренон в составе комбинации с эстрадиолом обладает подтвержденной способностью снижать уровень АД, препятствовать задержке жидкости, улучшать ряд метаболических параметров».