Информация на этом сайте предназначена только для медицинских специалистов.
Являетесь ли вы медицинским специалистом?
Хотите получать новейшие материалы по гинекологической эндокринологии?
Hypertension across a Woman's lifespan
Артериальная гипертензия (гипертония) ─ ведущий фактор риска для сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Канадские ученые из Университета г. Монреаля подготовили обзор современных литературных данных, касающихся рисков и лечения гипертензии у женщин от юности до постменопаузы [1], с кратким изложением которого мы знакомим Вас в преддверии Всемирного дня борьбы с гипертензией, отмечаемого ежегодно 17 мая. Каждый период в течение всей жизни женщины представляет потенциальное «окно» для оценки степени риска, своевременной постановки диагноза и лечения гипертензии, что является ключевым звеном в надлежащей профилактике будущих сердечно-сосудистых осложнений.
Глобально артериальная гипертензия признана ведущим фактором риска для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и повышения смертности женщин, рассматривается как одна из «самых существенных и обделенных вниманием проблем со здоровьем» [2]. Например, в США более половины женщин в возрасте ≥ 55 лет страдают гипертензией, представляющей наиболее распространенный модифицируемый фактор риска ССЗ, включая инфаркт миокарда и инсульт. Фактически, каждое увеличение систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт.ст. и диастолического артериального давления (ДАД) на 10 мм рт. ст. повышает в 2 раза смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта у женщин в возрасте от 40 до 89 лет [3].
Цель авторов обзора ─ представить каждую стадию жизненной траектории женщины как удобный момент для стратификации сердечного риска [1]. Целостный план по поддержанию сердечно-сосудистого здоровья женщин должен обязательно включать максимально раннее обследование на наличие гипертензии для предотвращения будущих серьезных сердечно-сосудистых осложнений.
Согласно рекомендациям Рабочей группы по лечению артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology (ESC)) и Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension (ЕОАГ)) от 2018 г. [https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/hypertesc.pdf], для постановки диагноза артериальной гипертензии уровень артериального давления (АД), измеренный в медицинском учреждении, должен составлять ≥140/90 мм рт.ст., средний показатель при суточном мониторировании АД (СМАД) в течение 24 часов ─ ≥130/80 мм рт.ст., дневной средний показатель ─ ≥ 135/85 мм рт.ст. или ночной средний показатель ─ ≥120/70 мм рт.ст. (прим. Российское кардиологическое общество в своих рекомендациях от 2020 г. также придерживается пороговых значений ESC/ ЕОАГ [https://scardio.ru/content/Guidelines/Clinic_rek_AG_2020.pdf]).
Стоит отметить, что до настоящего времени текущие пороги уровня АД для диагностирования гипертензии и начала лечения одинаковы для лиц обоего пола. Однако, литературные данные показывают, что у женщин с гипертензией исходы многих заболеваний отличаются от таковых у мужчин, вследствие следующих факторов:
Безусловно, у мужчин и женщин должны быть установлены различные пороги уровня АД для диагностирования гипертензии, которая изменяет сердечно-сосудистый риск у женщин и мужчин по-разному. Специфические для пола пороги уровня АД для определения гипертензии должны быть рассмотрены в будущих рекомендациях по лечению гипертензии и профилактике CСЗ [6].
Для пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) характерен более высокий риск центрального ожирения, инсулинорезистентности, дислипидемии и гипертензии, особенно в репродуктивном возрасте. Повышение минералокортикоидной активности у пациенток с СПЯ приводит к увеличению уровней альдостерона в крови, что потенциально объясняет взаимосвязь с гипертензией [7,8]. Комбинация вышеуказанных неблагоприятных метаболических факторов помещает женщин с СПЯ в группу высокого риска для ССЗ. Согласно текущим американским рекомендациям у женщин с СПЯ необходим регулярный скрининг на наличие кардиометаболических факторов риска, включая измерение уровня АД [9].
Примерно 5-10% беременностей сопровождаются гипертензивными нарушениями, включающими гипертензию беременных, гестационный диабет и преэклампсию [10]. Ранний послеродовый период представляет уникальный момент для прогнозирования будущего риска ССЗ у таких женщин. Несмотря на новые убедительные данные, демонстрирующие увеличение бремени сердечно-сосудистого риска у таких женщин, в текущих рекомендациях недостаточно внимания уделяется этой проблеме. Согласно Европейским рекомендациям необходимо проводить периодическое обследование на наличие гипертензии и диабета у женщин с вышеуказанными нарушениями во время беременности. Обследование на дислипидемию предлагается в текущих рекомендациях Canadian Cardiovascular Society по дислипидемии. Поэтому несмотря на существующие руководящие документы, преэклампсия остается недостаточно признанным фактором риска для ССЗ в среде практикующих врачей [11].
Менопауза связана с резким изменением гормонального профиля женщин и потерей защитных сердечно-сосудистых эффектов эстрогенов, что приводит к увеличению сердечно-сосудистого риска, достигающего характерных для мужчин показателей. Распространенность гипертензии у женщин увеличивается после наступления менопаузы и она начинает превышать таковую у мужчин [12].
Модулирующее влияние эстрогенов на сосудистый тонус и эндотелиальную функцию трудно переоценить, поскольку они связываются со своими многочисленными рецепторами в эндотелии и в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Эстрогены также способствуют образованию вазодилататоров (оксида азота и простациклина) и уменьшают образование вазоконстрикторов (эндотелина и ангиотензина II) [3]. Снижая содержание фактора некроза опухолей (ФНО) альфа и увеличивая продукцию простагландинов, эстрогены обладают противовоспалительными эффектами [3]. Менопауза связана с дисрегуляцией ренин-ангиотензиновой системы, что также способствует повышению риска развития гипертензии в этот период [13].
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) продемонстрировала защитный эффект в отношении ИБС у женщин с ранней хирургической менопаузой [3]. Однако корреляции между гормональной терапией и величиной относительного сердечно-сосудистого риска у женщин со своевременной менопаузой менее ясны. По-видимому, назначение гормонального лечения оказывает различное влияние на атеросклеротическое поражение сосуда по-разному, в зависимости от временного фактора: для атеросклеротических очагов на ранней стадии такое лечение может иметь защитный эффект, что подтверждается результатами исследования Early versus Late Intervention Trail with Estradiol (ELITE) [14]. Однако в случае уже сформировавшегося атеросклеротического поражения, такая терапия может увеличить его нестабильность за счет влияния экзогенных эстрогенов на вазодилятацию, неоваскуляризацию и воспалительные процессы. В исследовании Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS), ЗГТ не способствовала замедлению прогрессирования атеросклеротических очагов в сонной артерии, но значительно улучшала сон и вазомоторные симптомы [15]. Во всех текущих руководящих документах, включая рекомендации Североамериканского общества по менопаузе (North American Menopause Society) ЗГТ рекомендуется для снижения вазомоторных симптомов и может быть начата в течение 10 лет постменопаузы у женщин без установленных противопоказаний [16]. Отмечается нейтральный эффект в отношении АД у женщин с нормальными его показателями, однако рекомендуется, чтобы контроль за уровнем АД был установлен до начала гормональной терапии [17] (*см комментарий ниже).
Растет число доказательств, что вазомоторные симптомы во время менопаузального перехода могут помочь предсказать будущий риск сердечно-сосудистой смертности у женщин. Некоторые данные показывают, что женщины с вазомоторными симптомами (приливами) имеют более высокие уровни САД и ДАД [18], а также показатели холестерина и индекса массы тела по сравнению с женщинами без вазомоторных симптомов [3]. Поэтому женщины с вазомоторными симптомами в переходный период должны особенно тщательно обследоваться на наличие систолической гипертензии, им должна быть рекомендована ЗГТ в случае отсутствия других противопоказаний [17].
В настоящее время пока нет доказательств, чтобы рекомендовать ЗГТ для первичной профилактики атеросклероза или гипертензии у женщин в постменопаузе. Необходимо больше исследований для лучшего понимания потенциальной роли гормональной терапии у женщин в сроки близкие к менопаузе для первичной профилактики клинического атеросклероза.
Заключение
Растет понимание того, что у мужчин и женщин должны быть разные пороги для диагностирования гипертензии, поскольку как отмечалось выше, у женщин с гипертензией исходы многих заболеваний отличаются от таковых у мужчин. Например, было показано, связанные с повышением АД риски острого коронарного синдрома (ОКС), сердечной недостаточности и мерцательной аритмии повышались у женщин при более низких уровнях АД по сравнению с мужчинами. Даже высокое нормальное давление (130–139/80–89 мм рт.ст.) коррелировало с повышением риска ОКС у женщин среднего возраста, но не у сверстников-мужчин. К сожалению, в настоящее не проводится никаких клинических испытаний, в которых изучалась бы выгода диагностирования гипертензии у женщин при более низком пороге, поэтому пока нет четких рекомендаций по определению различных порогов лечения гипертензии у женщин по сравнению с мужчинами.
Источники:
Комментарий
Прогестин дроспиренон с антиминералокортикоидными свойствами в составе гормональной терапии «может обладать рядом дополнительных преимуществ в отношении контроля за уровнем АД и риска CСЗ в целом» [Gambacciani M, Cagnacci A, Lello S. Hormone replacement therapy and prevention of chronic conditions. Climacteric 2019;22(3):303-306. DOI: 10.1080/13697137.2018.1551347]. В Клинических рекомендациях РОАГ «Менопауза и климактерическое состояние женщины» от 2021 г. указывается: «… дроспиренон в составе комбинации с эстрадиолом обладает подтвержденной способностью снижать уровень АД, препятствовать задержке жидкости, улучшать ряд метаболических параметров».
18 октября 2023
12 октября 2023
Нужна помощь? Есть вопросы?
Напишите нам, и мы обязательно вам ответим!
Название поля | Содержимое |
---|---|
Как мы можем к вам обращаться | |
На этот адрес мы отправим вам ответ | |
Чем мы можем вам помочь? |
Ваш запрос отправлен!
Мы ответим вам в ближайшее время.