Перейти к основному контенту

Информация на этом сайте предназначена только для медицинских специалистов.

Являетесь ли вы медицинским специалистом?

Нет, и хочу покинуть сайт
Да, и хочу продолжить работу с сайтом

Хотите получать новейшие материалы по гинекологической эндокринологии?

Важные признаки: Понимание и лечение неконтролируемой артериальной гипертензии у взрослых лиц — США, 2003–2010

Vital Signs: Awareness and Treatment of Uncontrolled Hypertension Among Adults — United States, 2003–2010


Morbidity and mortality  weekly report  (MMWR) 2012;61:1-7

 

История вопроса: Артериальная гипертензия − ведущий фактор риска  сердечно-сосудистых заболеваний и значимая причина заболеваемости и смертности. Центр по контролю за заболеваниями (CDC) рассмотрел данные  National Healthand Nutrition Examination Survey (NHANES) за  2003-2010 гг. с целью оценки осведомленности взрослых американцев относительно артериальной гипертензии вообще и проблем неконтролируемой артериальной гипертензии в частности, а также  эффективности фармакологического лечения, если таковое проводилось. Изучаемая популяция была разделена на три группы: те лица, кто не знает о наличии у них артериальной гипертензии;лица,  знающие, но не получающие лечения;  те, кто знает и получает лечение, но артериальная гипертензия при этом остается не контролируемой.

 

Артериальная гипертензия диагностировалась, если среднее систолическое артериальное давление  (САД) составляло≥140 мм рт.ст. или среднее диастолическое артериальное давление (ДАД) − ≥90 мм рт.ст. или участники  применяли в настоящий момент средства, снижающие артериальное давление  (АД). Артериальная гипертензия  считалась неконтролируемой, если среднее САД составляло  ≥140 мм рт.ст. или среднее ДАД− ≥90 мм рт.ст. среди лиц с  артериальной гипертензией.

 

Результаты: В целом распространенность артериальной гипертензии среди американцев   в возрасте ≥18 лет в 2003−2010 составляла 30.4 %, т.е. охватывала 66.9 млн. человек. Среди лиц с артериальной гипертензией приблизительно у  35.8 млн. человек(53.5 %) она была неконтролируемой. Среди последних 14.1 млн. человек (39.4 %) не знали о наличии у них артериальной гипертензии,  5.7 млн. (15.8 %) знали о ней, но не получали лечения и 16.0 млн. (44.8 %) знали об артериальной гипертензии и получали лечение. Из 35.8 млн. взрослых американцев с неконтролируемой артериальной гипертензией 89.4 % наблюдались в медицинских учреждениях и 85.2 % сообщили о наличии у них медицинской страховки.

 

Выход в практическое здравоохранение:  Почти 90 % взрослых американцев с неконтролируемой артериальной гипертензией наблюдались у врача и имели страховку, при этом не был использован шанс для контроля артериальной гипертензии. Улучшение контроля над артериальной гипертензией потребует расширения усилий и большей сосредоточенности на этой проблеме органов здравоохранения, клиницистов  и пациентов.

 

CDC рекомендует врачам следующие клинические cтратегии для борьбы с  артериальной гипертензией:
• Ознакомьтесь с клиническими практическими  рекомендациям по артериальной гипертензиии неукоснительно им следуйте
• Наблюдайте за пациентами с артериальной гипертензией и отмечайте процент тех, у кого артериальное  давление находится под контролем
• Регулярно оценивайте эффективность антигипертензивных препаратов, чтобы заменить их в случае необходимости
• Старайтесь назначать препарат один раз в день, что повысить приверженность лечению.
• Стимулируйте  у пациентов самоконтроль за уровнем артериального  давления.
• Рекомендуйте здоровый образ жизни, включающий сбалансированную диету с низким содержанием соли; физическую активность; снижение веса у лиц с избыточным весом или ожирением.

 

Упущенные возможности при лечении неконтролируемой артериальной гипертензии при посещении врача в США, 2005 — 2009

 

Missed Opportunities for Treatment of Uncontrolled Hypertension at Physician Office Visits in the United States, 2005 Through 2009.


Khanna RR, Victor RG, Bibbins-Domingo K, Shapiro MF, Pletcher MJ.


ArchInternMed 2012; 172:1344-1345

 


Артериальная гипертензия выявляется почти у одной трети взрослых лиц в США и является ведущей модифицируемой причиной сердечно-сосудистой смертности. Национальные руководства рекомендуют назначать современные антигипертензивные средства всем лицам с установленным диагнозом артериальной гипертензии, которые до этого момента не получали лечения и  получавшим ранее лечение пациентам с гипертензией  2  стадии. Неясно, как часто врачи следуют этим рекомендациям. Авторы провели анализ всех назначаемых медикаментов для лечения пациентов с неконтролируемой  артериальной гипертензией, с использованием данныхNationalAmbulatoryMedicalCareSurvey (NAMCS) с 2005 г. по 2009 г. (всего изучено 4.85 млрд. визитов к врачу).

 

Данные обзора показали, что в США только в ходе одного из пяти визитов пациент с неконтролируемой артериальной гипертензии  получает новый рецепт на современное антигипертензивное  средство, что свидетельствует об упущенных  возможности для контроля АД с помощью новых препаратов.

 

Среди пациентов с диагностированной артериальной гипертензией, которые регулярно посещали врача и получали лечение, только в 60 % случаев артериальная гипертензия была под контролем. Однако врачи назначали новые препараты  для  лечения  артериальной гипертензии пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией только в 19.5 % случаев. Данные обзора показали, что  40 % пациентов, которые посещали врача, чтобы обсудить проблему артериальной гипертензии, получали рецепт на новый препарат  и этот уровень был еще выше и составлял 60 % среди пациентов с артериальной гипертензией  2 стадии.

 

Авторы пришли к заключению, что следует побуждать пациентов обсуждать повышение АД со своим врачом с помощью образовательных программ и специальных порталов для пациентов, тогда можно будет улучшить показатели повышения контроля за артериальным давлением среди населения в целом.

 

Лечение  артериальной гипертензии при диабете. Какую терапию лучше выбрать?

 

Treatment of Hypertension in Diabetes.What Is the Best Therapeutic Option?

 

Tonje A Aksnes; Sigrid N Skårn; Sverre E Kjeldsen

 


ExpertRevCardiovascTher 2012;10(6):727-734.

 


Как полагают, общее число лиц с сахарным диабетом составляет 346 млн. человек.  Всемирная Организация Здравоохранения прогнозирует удвоение смертности в результате диабета, поскольку у многих  пациентов  заболевание остается  недиагностированным  и распространенность его растет в геометрической прогрессии вследствие  увеличения сидячего образа жизни и ожирения.

 

Для пациентов с сахарным диабетом характерна  высокая степень риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются главной причиной их преждевременной смертности. Лечение  факторов риска и сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, очень важно и может эффективно предотвратить сердечно-сосудистые события. Целевое артериальное давление у пациентов с диабетом должно быть ниже 140/90 мм рт.ст. и, вероятно, ниже 130-135/85 мм рт.ст., хотя доказательств для такого утверждения пока недостаточно. Чтобы достигнуть этого целевого уровня артериального давления, необходимо интенсивное вмешательство в  образ жизни и  использование  сочетания различных гипотензивных средств. В число медикаментозных средств должны быть включены блокаторыренин-ангиотензиновой системы (РАС). Согласно результатам  испытания ACCOMPLISH, комбинацию РАС и блокаторов кальциевых каналов можно отнести к препаратам первого выбора.

 

Ключевые выводы:


• Сахарный диабет и артериальная гипертензия − два разных заболевания, которые часто сочетаются.
• Снижение артериального давления  значимо ниже 140/90 мм рт.ст. является главной целью лечения.
• Образ жизни и нефармакологические вмешательства должны быть рекомендованы всем пациентам.
• Блокаторыренин-ангиотензиновой системы играют ключевую роль в арсенале гипотензивных средств у пациентов с диабетом.
• Чаще следует использовать сочетание нескольких (трех-четырех) препаратов.
• У многих пациентов сочетание блокаторов ренин-ангиотензиновой системы и блокаторов кальциевых каналов наиболее   предпочтительно.
• Для любого антигипертензивного лечения, профилактика инсульта превосходит профилактику инфаркта миокарда.
• Наряду с назначением антигипертензивного лечения необходимо проводить снижение сердечно-сосудистого риска в целом, поэтому должен быть достигнут также контроль над уровнями липидов и глюкозы.

 

Нерегулярное сердцебиение может представлять более высокий риск инсульта у женщин, чем у мужчины

 

Irregular Heartbeat May Pose Higher Stroke Risk for Women Than Men

 

AndersMikkelsenetal.


European Society of Cardiology(ESC) Congress (Мюнхен, Германия), news release, 29 августа 2012

 

Согласно данным крупного популяционного исследования у женщин старше 75 лет с нарушением сердечного ритма, с так называемой  мерцательной аритмией,  риск инсульта на 20% выше по сравнению с  мужчинами той же  возрастной группы с этой патологией.Однако исследователи полагают, что обнаруженные отличия не позволяют отнести  женский пол к независимому фактору риска для инсульта  или тромбоза или внестисоответствующие измененияв рекомендации по лечению, потому что это различие не характерно  для женщин моложе  75 лет.

 

В исследование было включено более 87 000 пациентов с мерцательной аритмией, проживающих в  Дании, из которых 51% составили женщины.После одного года наблюдения у пациенток моложе 75 лет не было отмечено увеличения  риска инсульта, но у тех, кто был старше  75 лет выявлено увеличение риска на 20 %. Результаты исследования были представлены  на Ежегодной Конференции ESC в Мюнхене.

 

Ранее женский пол был предложен в качестве фактора риска для инсульта и тромбоза при мерцательной аритмии, но в 2010 г., ESC в своих рекомендациях по ведению пациентов с мерцательной аритмией отнесло его к незначительному фактору риска. Согласно этим  рекомендациям у женщин моложе 65 летмназначение антитромбоцитарных  препаратов необходимо только при наличии хотя бы одного дополнительного фактора риска, однако эта терапия  должна применяться у всех женщин  65 — 74 лет  в независимости от наличия дополнительных факторов риска.

 

Назначение антитромбоцитарных  препаратов  может снизить риск инсульта и тромбоза у женщин с мерцательной аритмией, но они увеличивают риск кровотечений, поэтому должны назначаться только пациенткам с высокой степенью риска инсульта и тромбоза.

 

Поскольку данные этого исследования были представлены на медицинской конференции и пока не опубликованы, они  должны рассматриваться как предварительные до момента опубликования в рецензируемом экспертами журнале.

 

 

Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний  в клинической практике (версия 2012):Пятая Объединенная Экспертная группа Европейского Общества по Кардиологии и Других Обществ по Профилактике Сердечно-сосудистых заболеваний в Клинической практике (состоящая из представителей девяти сообществ и приглашенных экспертов)

 


 

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts).


Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al.

 

EurHeartJ 2012;33:1635-1701


 

 

Раздел 3.3 Возраст и пол

Ключевые сообщения


ССЗ – самая главная причина смертности женщин.Риск CСЗ у женщин, как у мужчин, может быть снижен  в результате прекращения курения, повышения физической активности, борьбы с избыточным весом  и контроля за уровнем артериального давления и холестерина в крови (если их уровни повышены– необходима коррекция).

 

Увеличение возраста и мужской пол относят к не модифицируемым факторам   риска,которые используются при стратификации его величины. Ранее рекомендовалось в возрасте 55 + лет рассматривать потребность в фармакологическом вмешательстве, включающем комбинацию гипотензивных средств в малой  дозе, статинов и аспирина. Однако с возрастом воздействие общеизвестных факторов риска также увеличивается. Показано, что от одной трети до половины возрастных различий риска (между 25-49 по сравнению с 50-59 и 60-64 годами) в отношении ИБС  объясняются курением, величиной соотношения ЛПВП/общий холестерин, уровнем САД, индексом массы тела (ИМТ) и наличием диабета. Другие факторы риска, такие как недостаточная физическая активность и низкий социально-экономический уровень, вероятно, также будут влиять на возрастные различия в показателе  риска.

 

Возраст − хороший маркер продолжительности воздействия известных и неизвестных факторов риска ССЗ. Относительно молодые люди характеризуются достаточно низким абсолютным риском событий ССЗ напоследующие 10 лет,  несмотря на возможное наличие  полного набора факторов риска. Например, у человека 45 лет, который курит, имеет САД, равное 180 мм рт.ст.,  и уровень холестерина в крови 8ммоль/л  риск фатального CСЗ составляет только 4 % на ближайшие  10 лет по данным SCORE, что может поставить под сомнение потребность в медикаментозном лечении. Однако при рассмотрении показателя относительного риска, он уже имеет риск в 12 раз выше, по сравнению с мужчиной того же возраста, но без каких либо факторов риска. Через пять лет к  возрасту 50 лет, его показатель повышения риска переместится в «опасную зону», составляющую уже 14 % на ближайшие 10 лет, что потребует назначения лечения. Подобные соображения применимы и к женщинам, которые имеют более низкий абсолютный  риск в младших возрастных группах, но могут характеризоваться более высокими уровнями специфических  факторов риска. Поэтому при принятии клинического решения о возможном вмешательстве надо руководствоваться здравым смыслом и только показатели риска не должны диктовать  решение. Проведение дополнительного обследования, например компьютерной томографии для выявления отложения кальция в коронарных артериях и подсчета coronarycalciumscores(САС) может быть полезным, но  значительно повышает стоимость диагностики, а  преимущество введения этого метода на ранних этапах наблюдения за пациентами остается пока недоказанным.

 

CСЗ  − основная причина смерти  женщин во всех европейских странах; до возраста 75 лет 42 % женщин умирают от CСЗ по сравнению с 38 % мужчин European Heart Network. EuropeanCardiovascular DiseaseStatistics. 2008 edition.Более низкие уровни CСЗ у женщин –за исключение минсультов – можно объяснить защитным действием эндогенных эстрогенов. Кроме того, ответственным за это могут быть половые различия в диетическом потреблениижиров (в большей мере, чем курение у мужчин) LawlorDA, etal. BMJ 2001;323:541–545. Смертность от ССЗ не сразу увеличивается после наступления менопаузы, указывая на то, что у женщины повышение риска только откладывается на некоторое время, но его не удается избежать  в целом. Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association (AHA)  опубликовала недавно обновленные рекомендации по профилактике ССЗ у женщин Newby LK, etal.Circulation2011;123:1243–1262, в  которых подчеркивается, что рекомендации для лиц обоего пола за редким исключением являются сходными. В этом документе рекомендовано использование Фрэмингэмского показателя рисков (в Европейской популяции для этой цели принят SCORE), однако  теперь эксперты AHA внесли новую категорию «идеального сердечно-сосудистого здоровья», которая включает отсутствие повышенных факторов риска, ИМТ= 25 кг/м2, регулярные физические нагрузки   умеренной/значительной интенсивности и здоровую диету. В исследовании «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’sHealthInitiative)  только 4 % женщин относились к этой идеальной категории, а 13 % хотя и не  имели никаких факторов риска, но не следовали здоровому образу жизни Hsia J, etal. CircCardiovascQualOutcomes 2010;3:128–134. Было выявлено 18%-ое различие в главных событиях CСЗ в пользу ведения идеального образа жизни даже по сравнению с отсутствием  факторов риска: 2.2 % и 2.6 % в течение 10 лет, соответственно.

 


Важная новая информация


• Бессимптомные женщины и пожилые люди извлекут наибольшую выгоду из подсчета риска, чтобы определить их дальнейшее ведение.

Оставшиеся пробелы в доказательствах:


• Дальнейшего изучения требует вопрос: какое клиническое обследование необходимо для принятия  решения о назначении  лечения  лицам  более молодого возраста с высокими уровнями факторов риска.

Председатель 5-гоJTF, проф.JoepPerk дал интервьюдляMedscape, в котором обсуждаются новые рекомендации и возможность их использования в практической деятельности европейскими врачами.Предлагаем сокращенный вариант этой беседы.


Medscape: По некоторым  фундаментальным позициям новые рекомендации ESC по профилактике ССЗ отличаются от предыдущей версии[2, опубликованной в 2007. Что стало причиной для внесения  этих изменений?

Проф.Perk:  Одной из новых черт нынешних рекомендаций является использование 4 разных уровней сердечно-сосудистого риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий. Они коррелируют с подсчитанным с помощью системы SystematicCoronaryRiskEvaluationProject (SCORE) риском:  10% (очень высокий); ≥ 5 % (высокий);  ≥ 1 нo< 5% (умеренный)  и <1 % (низкий). Для этих 4 различных групп пациентов разработаны разные уровни рекомендаций для профилактики ССЗ. Они также  совместимы с объединенными рекомендациями European Atherosclerosis Society/ESC по липидам [4],  которые дополнительно дают  рекомендации по коррекции изменений  липидного профиля на основании представленных выше категорий риска.

 

Разделы рекомендаций, касающиеся курения, диеты и физических упражнений, артериального давления и липидов были обновлены, но не кардинально. В новых рекомендациях говорится, что при ведении лиц с  артериальной гипертензией любой препарат из 4 главных групп, а именно,  диуретики, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы  ренин-ангиотензиновой системы(РАС)  могут использоваться для контроля за уровнем артериального давления. Мы не видим существенных различий между препаратами этих групп. Некоторые фармацевтические компании оказались не довольны этим, но  тем не менее,мы даем именно эти рекомендации. Разработчики этого документа не хотят сказать, что следует использовать только ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или бета-блокаторы или диуретики и т.д; они оставляют этот выбор на усмотрение лечащего врача.  Более важно, чтобы пациент достиг целевого уровня АД и для этого могут быть различные решения. Однако, по данным исследований EURIKA [5]   и EUROASPIRE [6,7],   несмотря на имеющиеся рекомендации,  только у одной трети пациентов достигаются целевые уровни АД и липидов. Таким образом, разработчики этого документа облегчили задачу врачам:достижение целевого уровня АД имеет ключевое значение, врачи знают, как этого достичь, только надо проследить, чтобы это было сделано.

 

Medscape:У многих пациентов с артериальной гипертензией есть другие факторы риска, которые должны быть учтены при  выборе гипотензивного лечения. По-видимому,  Вы не могли перечислить все особые показания для определенных препаратов.


Проф.Perk:  Конечно, во многих случаях необходимо назначение нескольких медикаментозных препаратов, но эти вопросы ясно отражены  в рекомендациях. Если Вы не достигаете уровня артериального  давления у своего пациента ниже 140/90 мм рт.ст., то Вы не сделали все, что необходимо было сделать. То же самое касается уровня липопротеинов низкой плотности холестерина (ЛПНП — ХС). Мы говорим, что у лиц  высокого риска необходимо достичь уровня  1.8 ммоль/л (70 мг/дл), однако поскольку это не всегда удается, по крайней мере, надо попытаться снизить исходный уровень наполовину.


Medscape:Что касается липидов, основной целью является снижение ЛПНП-ХС, а не ЛПВП-ХС или триглицеридов?
Проф.Perk:Это так. Мы добавили поправочный коэффициент ЛПВП-ХСк алгоритм у HeartSCORE [12], потому что действительно этот параметр играет определенную роль в качестве маркера риска, но согласно мнению экспертов нет достаточных доказательств для того, чтобы использовать ЛПВП-ХСв качестве целевого показателя в ходе лечения. Что касается триглицеридов, если Вы достигли целевых  уровней ЛПНП  и АД у Вашего пациента, триглицериды внезапно теряют силу в качестве  маркера риска. Надо максимально упростить оценку риска насколько это возможно:  ЛПНП – главный маркер. Высказывалось пожелание использовать аполипопротеины, а именно соотношение аполипопротеин (apo) B/apoA1, поскольку для этого есть основания, но  основной целевой маркер –ЛПНП, с учетом вариаций этого показателя в отдельных лабораториях и  странах.

 

Medscape: Одна из Ваших новых рекомендаций состоит в том, чтобы не использовать аспирин для  первичной профилактики ССЗ.


Проф.Perk: Это верно.


Medscape: Согласно рекомендациям ESCот 2007 г., необходимобыло пожизненное назначение аспирина в дозе 75-150 мг ежедневно у лиц с диабетом.[2]


Проф.Perk: Мы удалили эту рекомендацию для пациентов с диабетом, но мы действительно рекомендуем статины у всех пациентов с диабетом.


Medscape: Были некоторые разногласия в последнее время в отношении статинов, т.к. появились данные о повышении новых случаев диабета при их приеме. Это повлияло на Ваши рекомендации в отношении статинов?


Проф.Perk: Эти данные появились непосредственно перед тем, как мы уже закончили подготовку документа и после подробного обсуждения мы подвели черту под этим вопросом и сказали, что согласно имеющимся знаниям на данный момент времени преимущества статинов полностью перевешивают ограниченные случаи развития диабета.

Что касается диабета, имеется другой интересный аспект рекомендаций− предоставление врачам более четких и доходчивых рекомендаций по лечению диабета. Мы считаем, что любой пациент с диабетом, имеющий≥ 1  фактора риска и/или наличие поражения органа-мишени уже относится к группе очень высокого риска ССЗ, апациенты с диабетом без дополнительных  факторов риска или поражения органов-мишеней относятся к группе  высокого риска. Мы убрали возрастные пределы и другие факторы, что сделало наши рекомендации более практичными.


Medscape: В рекомендациях указан  целевой уровеньдля гликозилированного гемоглобина − от < 6.5% до< 7%. Является ли достаточным снижение этого показателя до< 7%?


Проф.Perk: Да, это так. Мы считаем, что сохранение уровня данного показателя ниже этого значения играет профилактическую роль.

Medscape: Документ содержит некоторые рекомендации об антитромбоцитарных средствах при  острых коронарных синдромах. Это необходимо для первичной или для вторичной профилактики?

Проф.Perk:Фактически в новых рекомендациях мы попытались отойти от идеи первичной и вторичной профилактики ССЗ. Мы помещаем пациентов, у которых уже было какое либо сердечно-сосудистое событие,  в группу с  очень высокой степенью риска; например, лиц,  перенесших инфаркт миокарда. Однако мы больше не проводим дифференцирование между первичной и вторичной профилактикой. С помощью современных методов диагностики мы можем обнаружить коронарную кальцификацию настолько рано– практически, перед тем как болезнь началась. Таким образом,  вообще не существует никакой пороговой точки для начала профилактики; это – сплошная линия. В общем,  есть только сердечно-сосудистая профилактика и  единственный вопрос, какие  методы Вы для нее  используете.

Другой термин, который Вы  не обнаружите в новых рекомендациях − это«метаболический синдром». Наши коллеги, занимающиеся  диабетом, полностью от него отказались. Мы долго обсуждали данный вопрос и в конце  концов «вынули» этот термин из наших рекомендаций.  Мы описываем различные факторы риска, но не называем их совокупность болезнью и отказались от того, чтобы считать метаболический синдром  реально существующей данностью.


Medscape:Среди других новых рекомендаций в данном документе говорится о необходимости лечения периодонтита с целью улучшения эндотелиальной дисфункции.


Проф.Perk:Да. Хотя имеющиеся доказательства не очень строгие, результаты довольно многих исследований, касающихся периодонтита, указывают на то, что хронический воспалительный процесс десен  может способствовать усилению воспаления стенок сосудов. Необходимо строго рекомендовать пациентам сохранять свои десна в хорошем состоянии.


Medscape: Существуют психосоциологические факторы риска, и в рекомендациях упоминается о том, что тревога и определенные личностные черты повышают  риск ССЗ. Какие рекомендации на этот счет Вы  советуете включить в методы профилактики ССЗ?


Проф.Perk: Это было проблемой. Интервенционные испытания, которые были сделаны с использованием лекарств или когнитивной  поведенческой терапии,  не смогли обнаружить четкие положительные результаты. Однако мы рекомендуем выявлять лиц с тяжелыми тревожными расстройствами или депрессией и оказывать им поведенческую поддержку. Мы не предоставили рекомендаций  по конкретным лекарствам, потому что все еще отсутствуют четкие доказательства. Другой проблемой, которую мы не смогли решить, являются огромные психосоциологические различия между лицами, проживающими в Восточной Европе,  и жителями остальной части Европы.


Ссылки


1. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635-1701. Abstract
2. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J CardiovascPrevRehabil. 2007;14 Suppl 2:S1-S113. Abstract
3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-926. Abstract
4. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32:1769-1818. Abstract
5. Banegas JR, López-García E, Dallongeville J, et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J. 2011;32:2143-2152. Abstract
6. Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al; EUROASPIRE Study Group. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries. Lancet. 2009;373:929-940. Abstract
7. Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al; EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries. Eur J CardiovascPrevRehabil. 2010;17:530-540. Abstract
8. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). EurHeart J. 2007;28,1462-1536.
9. O'Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens. 2003;21:821-848. Abstract
10. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al; European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27:2121-2158. Abstract
11. Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). EurHeart J. 2007;28:88-136. Abstract
12. HeartScore: cardiovascular disease (CVD) risk assessment and management. The interactive tool for predicting and managing the risk of heart attack and stroke in Europe. http://www.heartscore.org/Pages/welcome.aspxAccessedJuly 20, 2012.
13. Morgan K, Burke H, McGee H. Benchmarking progress in the implementation of the Fourth Joint Societies' Task Force Guidelines on the Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice. Eur J PrevCardiol. 2012 Jan 4. [Epubaheadofprint]
 

Пожизненный риск сердечно-сосудистых заболеваний и годы жизни без них


Lifetime Risk and Years Lived Free of Total Cardiovascular Disease


John T. Wilkins,  HongyanNing,; Jarett Berry,  et al.


JAMA.2012;308(17):1795-1801.


Оценки пожизненного риска сердечно-сосудистых заболеваний (CСЗ)могут предоставить предполагаемые показатели будущего бремени этих заболеваний и помочь в проведении консультирования  пациентов по вопросу сердечно-сосудистого риска. До настоящего времени, нет никаких данных об оценках пожизненного риска ССЗ.


Авторы поставили перед собой цель провести оценки пожизненного риска развития ССЗ в определенных возрастных точках (45, 55, 65, 75 лет), чтобы оценить продолжительность временного промежутка жизни безосновных ССЗ на будущее.

 

Национальным Институтом Сердца, Легких и Крови (NationalHeart, Lung, andBloodInstitute) проведен суммарный анализ выживания поданным 905 115 пациентов-летс1964 по 2008 гг. в пяти отобранных по месту жительства когортах:FraminghamHeartStudy, FraminghamOffspringStudy, AtherosclerosisRiskinCommunitiesStudy, ChicagoHeartAssociationDetectionProjectinIndustryStudy и CardiovascularHealthStudy. Все пациенты при включении в исследование не имелиССЗ, были собраны данные по таким факторам риска как повышенное артериальное давление  [АД], общий холестерин [ОХС], диабет и курение. В последующем учитывались общие ССЗ, включая фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, все формы инсульта, сердечно-сосудистая недостаточность и все виды сердечно-сосудистой смертности.


В возрасте 45 лет общий пожизненный риск развития всех ССЗ составил  60.3% (95% ДИ, 59.3%-61.2%) для мужчин и 55.6% (95% ДИ, 54.5%-56.7%) для женщин. У мужчин были более высокие оценки пожизненного риска во всех возрастных группах по сравнению с женщинами.  В возрасте 55 и 65 лет женщины и мужчины имели повышение хотя бы одного фактора риска (АД, 140-149/90-99 ммрт.ст.; илиОХС,  200-239 мг/дл; но не имели диабета), 1 или 2 главных фактора риска (АД, ≥160/100 ммрт.стили получали антигипертензивное лечение; ОХС, ≥240 мг/длили получали лечение; сахарный диабет; или курение на текущий момент), при этом оценка пожизненного риска до возраста 95 лет возросла на 50%. Несмотря на оптимальный профиль риска (АД, <120/80 ммрт.ст; ОХС, <180 мг/дл; отсутствие диабета или курения) женщины и мужчина в возрасте 55 имели пожизненный риск (до возраста  85 лет) для ССЗ в целом выше чем 40% и 30%, соответственно. Однако по сравнению с участниками, имевшими,покрайней мере,  2 главных фактора риска, лицасоптимальным профилем риска жили  на 14 лет дольше без основных ССЗ.

 

В результате проведенного анализа данных было показано, что  оценки пожизненного риска всех ССЗ были высокими (> 30 %) для всех лиц, даже для тех, кто имел оптимальный профиль рисков в среднем возрасте. Однако поддержание оптимальных уровней факторов риска в среднем возрасте было связано с существенно более длинным периодом жизни без ССЗ.
 

Противодействуют ли статины профилактике диабета с помощью изменения образа жизни в  первичном звене здравоохранения? Однолетнее наблюдение в ходеFIN-D2Dproject

 

Do statins interfere with lifestyle intervention in the prevention of diabetes in primary healthcare? One-year follow-up of the FIN-D2D project.


Rautio N, Jokelainen J, Oksa H, et al.


BMJ 2012; Available at: http://www.bmj.com/


Целью данного исследования явилось изучение следующего вопроса: связан ли прием статинов с частотой возникновения сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), изменением метаболизма глюкозы среди лиц с высоким риском в ходе однолетнего проспективного исследования с изменением образа жизни в учреждениях первичной медицинской помощи. В целом исследование проводилось в 400 поликлиниках и профильных клиник Финляндии, в котором приняли участие  10 149лиц с повышенным риском СД 2 типа; среди них было 2798 лиц без диабета согласно результатам 2-часового глюкозо-толерантного теста; наблюдение за участниками осуществлялось в течение 1 года.


Вмешательство в образ жизни заключалось в индивидуальном или групповом консультировании участников.
Главные результаты исследования – частота случаев СД 2 и уровень глюкозы натощак или после 2-часового глюкозо-толерантного теста исходно и в процессе наблюдения за участниками.


В целом 484 пациента (17.3%) перед началом исследования получали статины. Из них у 31 лица (7.5%) развился СД 2 типа в период наблюдения по сравнению с 126 (6.5%) лиц, не применявших статинов (OР 1.17, 95% ДИ 0.78-1.76, p=0.442). Интересно, что уровень глюкозы натощак вырос на 0.08 ммоль/лупользователейстатинов, ноосталсянеизменнымуне-пользователей, различие составило 0.074 ммоль/л (95% ДИ 0.014 — 0.134) и оставалось значимым даже после проведения корректировки с возрастом, полом, исходным уровнем глюкозы натощак, наличием ССЗ, приемом антигипертензивных средств и/или препаратов для лечения ИБС,  величины  веса или его изменений в течение года наблюдения (откорректированныйp=0.042).


Таким образом, частота диабета не различалась у пользователей и не-пользователей статинов. Обнаружение некоторого повышения уровня глюкозы натощак у пользователей статинов несмотря на рекомендации по изменению образа жизни  свидетельствует о том, что их использование может иметь неблагоприятные эффекты на метаболизм глюкозы и препятствовать благоприятным воздействиям вмешательства в образ жизни у людей с высокой степенью риска СД 2 типа.

 

Лечение статинами в качестве профилактики повторных сердечно-сосудистых событий. Мета-анализ данных в зависимости от пола.

Statin therapy in the prevention of recurrent cardiovascular events.A sex-based meta-analysis.


Gutierrez J, Ramirez G, Rundek T, Sacco RL.


ArchInternMed 2012; 172:909-919.


Роль статинов в профилактике сердечно-сосудистых событий хорошо доказана,  однако остается нерешенным вопрос – одинаково ли  защитное действие этого класса препаратов у женщин и у мужчин. Цель проведения данного исследования состояла в том, чтобы изучить,  является ли воздействие статинов сходным в отношении снижения частоты повторных сердечно-сосудистых событий у женщин по сравнению с мужчинами.

 

Был проведен поиск всех рандомизированных клинических исследований в базе данных PubMedс использованием ключевых слов(статины или липид-снижающие средства)и(сердечно-сосудистые события или инсульт или инфаркт миокарда или смерть от сердечно-сосудистых причин).


В анализ были включены только рандомизированные, плацебо-контролируемые исследования, в которых статины применялись с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. Наблюдательные  исследования и работы с открытым дизайном (без контроля с помощью плацебо) не включались.Оценивались характеристики изученной популяции в каждом испытании и используемые методологии,а также полученные результаты в зависимости от половой принадлежности пациентов.

 

В анализ были включены 11 исследований с участием 43 193 пациентов, из которых 20% были женщины.В целом терапия статинами коррелировала со снижением риска сердечно-сосудистыхсобытий у женщин (относительный риск [ОР], 0.81 [95% ДИ, 0.74-0.89]) и у мужчин (ОР, 0.82 [95% ДИ, 0.78-0.85]). Однако прием этих препаратов не приводил к снижению уровня общей смертности у женщин по сравнению с мужчинами  (ОР, 0.92 [95% ДИ, 0.76-1.13] vsОР, 0.79 [95% ДИ, 0.72-0.87]) или инсульта (ОР, 0.92 [95% ДИ, 0.76-1.10] vsОР, 0.81 [95% ДИ, 0.72-0.92]).

 


Относительный риск (95% ДИ) для главных сердечно-сосудистых событий  при применении статинов

 

Исходы Мужчины Женщины
Сердечно-сосудистые события 0.82 (0.78–0.85) 0.81 (0.74–0.89)
Общая смертность 0.79 (0.72–0.87) 0.92 (0.76–1.13)
Инсульт 0.81 (0.72–0.92)  0.92 (0.76–1.10)


 

Авторы пришли к заключению, что терапия статинами служит эффективной вторичной профилактикой сердечно-сосудистых событий у лиц обоего пола, но не выявлено ее преимуществ в отношении инсульта и общей смертности.


Критический комментарий


Доктора FionaTaylorиShahEbrahim (Кокрановская группа по исследованиям в области сердца, Лондонская школа гигиены и тропической медицины (CochraneHeartGroup, LondonSchoolofHygieneandTropicalMedicine (Лондон, Великобритания) считают, что авторы данного мета-анализа пропустили некоторые новые испытания, добавление которых, а также  использование более широких критериев включения,  могли бы изменить полученные  результаты и показать  сходные преимущества статинов у женщин и у мужчин в отношении инсультов. Так  при добавлении результатов исследования HeartProtectionStudy в данный мета-анализ можно было получить показатель относительного риска 0.89 для общей смертности у женщин с верхним доверительным пределом 1.01.


Они утверждают также, что сосредоточение на отсутствии статистически значимого эффекта у  женщин вводит в заблуждение и что реальная проблема состоит не в определении статистической значимости, а в том, имеется ли вообще различие эффекта статинов у женщин и у мужчин в отношении инсульта и общей смертности.


Статины действительно оказывают благоприятное влияние у женщин


Отвечая на вышесказанные аргументы д-р Gutierrez высказал свое мнение для heartwire: «Отсутствие статистически значимого влияния в отношении частоты инсульта или показателей общей смертности в нашем исследовании, может иметь место из-за недостаточной статистической  мощности. Я не одержим принятием статистически значимых различий, как истины в последней инстанции−статины действительно обладают  благоприятным влиянием у женщин и их необходимо применять. Мы действительно наблюдали более высокие уровни артериальной гипертензии и диабета и более низкое использование аспирина  у женщин, чем у мужчин, что, возможно, также способствовало получению данных результатов. В ходе нашего исследования было выявлено, что в целом  ведение сердечно-сосудистого риска было недостаточно  хорошим у женщин по сравнению с мужчинами, и это также следует учитывать».


Необходимость более широкого включения женщин в испытания


Д-р RitaRedbergв своей редакторской статье в этом же номереArchivesofInternalMedicine[2]суммировала отношение к этому вопросу: «Ниже ли преимущества статинов у женщин, а риски их применения выше по сравнению с  мужчинами, или просто недостаточно  женщин участвовало в клинических экспериментах, чтобы можно было четко продемонстрировать различия?» И сделала  заключение: «Если мы не увеличиваем число женщин в клинических исследованиях и при этом сообщаем данные о специфических, связанных с полом различиях, мы  никогда не будем иметь  достаточных данных для оптимального ведения всех наших пациентов в независимости от пола».


Ссылки:


1. Taylor F and Ebrahim S. Statins work just as well in women as in men. Arch Intern Med 2012; 172:919-020.
2. Redberg RF. Don't assume women are the same as men: Include them in the trial. ArchInternMed 2012; 172:921.

 

Результаты влияния статинов на энергию и усталостьпри напряжении: Результаты рандомизированного контролируемого исследования


Effects of statins on energy and fatigue with exertion: Results from a randomized controlled trial


Golomb BA, Evans MA, Dimsdale JE, and White HL.


ArchInternMed2012;172(15):1180-1182.


Ни одно лекарство не лишено  потенциальных неблагоприятных эффектов. Что касается статинов, пациенты  обычно сообщают о повышенной  усталости и снижении переносимости физических нагрузок при их приеме.

Хотя проведено много наблюдательных исследований, в которых сообщалось о повышении чувства усталости, особенно при напряжении, на фоне использования статинов в качестве побочных эффектов, до настоящего времени не было проведено рандомизированного исследования для изучения этой  проблемы.

 

Данная работа представляет собой первое рандомизированное клиническое исследование, которое было проведено в Калифорнийском университете(University of California, SanDiego (UCSD) StatinStudy)под руководством д-раBeatriceGolomb и спонсировалось Национальным институтом здоровья (NationalInstitutesofHealth) США. Целью работы явилось изучение экстракардиальных результатов влияния статинов  в умеренной дозе на энергию и  усталость при напряжении в широкой популяции пациентов, у которых эти средства  применялись с целью первичной профилактики.


В исследовании приняли участие 1 016 пациентов (692 мужчин и  324 женщины) с уровнем ЛПНПот 115 до 190 мг/дл и не имевших сердечно-сосудистых заболеваний или диабета. Участники рандомизированно получали 20 мг Симвастатинаили 40 мг Правастатина или плацебо в течение 6 месяцев.


Результаты показали значимый неблагоприятный эффект на энергию и усталость при напряжении, связанные с приемом статинов,  которые чаще наблюдались  у женщин, чем  у мужчин. При этом и Симвастатин и Правастин в одинаковой мере способствовали появлению этих симптомов. Авторы также подчеркивают, что была выявлена значимая корреляция между субъективным уменьшением энергии и объективно выявленным снижением этого показателя, что в свою очередь, может привести к увеличению сердечно-сосудистых клинических событий в будущем.

 

Изменение энергии и усталости при напряжении (по данным показателя EnergyFatigExscore)на фоне приема статинов и плацебо

 

Группа  Плацебо Статины p Симвастатин р Правастин   p
Все -0.06 -0.21 0.005 -0.25 0.002 -0.17   0.06
Женщины -0.08 -0.39 0.01 -0.47   0.004 -0.31 0.07

 
 

«Эти данные очень важны, учитывая ключевое значение энергетического и функционального состояния для общего  благополучия конкретного лица», считает  д-р Golomb. Далее она подчеркнула: «Поскольку эти показатели тесно связаны с качеством жизни,  их надо обязательно учитывать при рассмотрении вопроса о назначении статинов,  особенно у лиц без ожидаемого значимого преимущества в отношении снижения показателей заболеваемости/смертности. По-видимому, следует расширить  показания к применению статинов для проведения первичной профилактики в группах «высокого риска» и у пожилых лиц, включая тех, кто уже имеет ИБС».

«В целом жалобы на повышенную усталость появились у 20-40 % пациентов, получавших статины и если учесть, что их влияние зависит от мощности препарата и дозы, можно предположить, что больше проблем такого рода может возникнуть при приеме новых, более мощных препаратов» добавилад-р Golomb.

 

Возрастная катаракта связана с типом диабета и использованием статинов

 

 

Age-related cataract is associated with type diabetes and statin use


Machan CM, Hrynchak PK, Irving EL.


OptomVisSci2012;89(8):1165-71.


Как известно диабет является фактором риска развития катаракты, связанной с возрастом. В настоящее время статины широко применяются у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) для профилактики ксердечно-сосудистых заболеваний, следует учитывать их возможное влияние на распространенность связанной с возрастом катаракты.

 

Целью данного достаточно крупного оптиметрического  клинического исследования явилось изучение ассоциации между возрастной катарактой, СД 2 типа и использованием   статинов (n =6 397, возраст  до 93 лет).
В целом распространенность приема статинов оценивалась отдельно у лиц с СД 2 типа (n = 452) и без СД 2 типа (n = 5884). Многовариантный логистический регрессионный анализ для связанной с возрастом катаракты был проведен с учетом пола, курения, гипертензии, наличия СД 2 типа и использования статинов.


Распространенность применения статинов (среди пациентов в возрасте>38 лет) составила 56 % среди имевших СД  2 типа и  16% среди тех, у кого не было этого нарушения. Наличие СД 2 типа статистически значимо коррелировало с наличием ядерного склероза (OР = 1.62, 1.14-2.29) и кортикальной катаракты (OР = 1.37, 1.02-1.83). Применение статинов коррелировало со следующими показателями: для ядерного склероза (OР = 1.48, 1.09-2.00) и задней субкапсулярной катаракты (posteriorsubcapsularcataract) (OР = 1.48, 1.07-2.04). Вероятность развития катаракты составила  50% у пользователей статинов  и развивалась, в среднем, в  возрасте  51.7 и 54.9 года у пациентов с СД 2 типа или без такового, соответственно. У лиц, не применявших статины,  катаракта развивалась статистически значимо позднее, а именно, в среднем возрасте 55.1 и 57.3 лет у пациентов с СД 2 типа и без такового, соответственно (p< 0.001).


Таким образом,  в изучаемой популяции  у больных с СД 2 типа развитие связанной с возрастом катаракты было существенно выше при применении статинов. Необходимо проведение длительных исследований для изучения этого вопроса с мониторированием состояния хрусталика у больных с СД 2 типа, получающих пользу от назначения статинов.



Новости

The 21th World Congress of Gynecological Endocrinology
The 19th World Congress on Menopause will be held in Melbourne, Australia in October 2024
16th World Congress on Endometriosis

Нужна помощь? Есть вопросы?

Напишите нам, и мы обязательно вам ответим!

Название поляСодержимое

Как мы можем к вам обращаться

На этот адрес мы отправим вам ответ

Чем мы можем вам помочь?

Отправить

Ваш запрос отправлен!

Мы ответим вам в ближайшее время.