Перейти к основному контенту

Информация на этом сайте предназначена только для медицинских специалистов.

Являетесь ли вы медицинским специалистом?

Нет, и хочу покинуть сайт
Да, и хочу продолжить работу с сайтом

Хотите получать новейшие материалы по гинекологической эндокринологии?

Является ли мигрень действительно женским расстройством?

Is migraine really a female disorder?

Мигрень рассматривается как преимущественно женское расстройство, поскольку ее частота, продолжительность и тяжесть выше у женщин, чем у мужчин. Женщины чаще консультируются со специалистами, получают диагноз мигрени, принимают безрецептурные лекарства, что затрудняет оценку истинной распространенности мигрени среди лиц обоего пола. Эпидемиологи и специалисты-неврологи обсудили половые различия характеристик мигрени и трудности в получении точных оценок ее распространенности в ходе специальной сессии 17-го Европейского Конгресса по головной боли (Барселона, 6-9 декабря 2023 г.).

Головные боли затрагивают около половины населения во всем мире, при этом головная боль напряжения и мигрень являются наиболее распространенными типами головной боли. Мигрень ─ неврологическое расстройство, которое подразделяется на эпизодическую мигрень (возникает < 15 дней в месяц) и хроническую мигрень (≥ 15 дней в месяц, из которых в течение ≥ 8 дней она соответствует критериям мигрени без ауры).

Распространенность мигрени с аурой составляет примерно 20-30% от всех приступов пульсирующей головной боли, ей предшествуют преходящие очаговые неврологические симптомы (главным образом, визуальные, но также и сенсорные, афазические или двигательные), которые могут длиться до 1 часа и исчезают непосредственно перед началом головной боли. Мигрень с аурой характерна для женщин в возрасте <  40 лет, по-видимому, высокие уровни эстрогенов предрасполагают к разворачиванию клинической картины ауры. Однако появление таких приступов мигрени de novo после 40 лет требует дополнительного обследования для исключения других неврологических причин.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, соотношение частоты мигрени женщины /мужчины составляет 3:1. Широко изучались многие механизмы, объясняющие эти различия. Влияние гормональной среды, вследствие ее модулирующего влияния на нейронную и сосудистую реактивность, является одним из самых популярных объяснений [Allais G, et al. Gender-related differences in migraine. Neurol Sci 2020;41(Suppl 2):429–436. doi: 10.1007/s10072-020-04643-8]. Эстрогены и прогестерон регулируют большое число биологических функций с помощью двух механизмов: геномного и не геномного, которые влияют на активность нескольких нейромедиаторов, определяющих структурные и функциональные различия в отделах головного мозга, вовлеченных в патогенез мигрени. В дополнение к их центральному действию половые гормоны способны осуществлять быструю модуляцию сосудистого тонуса.

В ходе 17-го Европейского Конгресса по головной боли (Барселона, 6-9 декабря 2023 г.) на специальной сессии эксперты обсуждали половые различия симптомов и распространенности мигрени.

Половые различия распространенности и симптомов мигрени

«Несмотря на многочисленные исследования, нет одного явного фактора, объясняющего существенные различия в распространенности мигрени среди женщин и мужчин. Таким образом, возникает вопрос: не упускаем ли мы что-то еще?», отметил в ходе дискуссии д-р Tobias Kurth из университетской клиники Шарите́ (Германия).

Возможно, женщины сообщают о своей мигрени не так как мужчины, к тому же у них отличаются  симптомы. Например, женщины чаще предъявляют жалобы на более тяжелые болевые ощущения, приступы мигрени сопровождаются светобоязнью, фонофобией (непереносимость звуков) и тошнотой, тогда как у мужчин приступу мигрени чаще предшествует аура. «Отдавая приоритет симптомам мигрени у женщин, система классификации мигрени может не обнаруживать мужские проявления или определять их неправильно, вследствие чего, мигрень недостаточно диагностируется у мужчин», добавил д-р Kurth. По его мнению, «Прежде всего, следует попытаться понять биологические и поведенческие причины половых различий, рассмотреть методологические проблемы, которые врачи упускают сознательно или бессознательно».

Проф. неврологии Christian Lamp (Австрия), президент Европейской Федерации по головной боли (European Headache Federation) убежден «что соотношение женщины /мужчины 3:1, заявленное в течение многих десятилетий, не соответствует истине, но все еще нет окончательных данных, чтобы его изменить. Критерии, которыми мы пользуемся для классификации мигрени важны для клинических исследований, но бесполезны для определения соотношения мужчины / женщины». Проф. Lamp полагает, что «нужна новая дефиниция мигрени. Мигрень ─ эпизод, а не приступ (англ. attack). Для приступа характерно внезапное начало, но в случае мигрени такое определение неверно, это ─ эпизод с приступом головной боли», добавил проф. Lampl (см. комментарий о продроме мигрени).

 

Недостаточная помощь женщинам с мигренью в постменопаузе

Проф. Anne MacGregor (Великобритания) специализируется в области мигрени и женского здоровья. Она представила данные, согласно которым мигрень плохо диагностируется у женщин, вследствие недостаточного внимания со стороны врачей. «Наступление менопаузы сопровождается повышением частоты мигрени, но женщины не обсуждают эту проблему со специалистами по менопаузе», считает проф. MacGregor.  Она представила не опубликованные результаты опроса 117 женщин, посетивших  менопаузальную клинику в Лондоне, где она работает. Среди опрошенных 117 женщин 34% описали имеющиеся у них приступы эпизодической мигрени, а 8% пациенток сообщили о хронической мигрени, при этом они не акцентировали внимание на этих жалобах, пока их об этом не спросили. Главным образом, пациентки с мигренью получали назначенный им парацетамол и кодеин или покупали безрецептурные препараты от головной боли, только 22% из них принимали триптаны. Таким образом, важная часть этой проблемы ─ женщины спонтанно не сообщали о головной боли как о менопаузальном симптоме, а значит, не получали необходимую консультацию у специалиста и должного лечения.

Проф. MacGregor напомнила о результатах исследования OVERCOME с участием пациентов с мигренью (n=21 143), из которых 94,1% отвечали критериям ICHD-3 ─ Международной классификации головной боли (3-е издание, 2018) [https://ihs-headache.org/wp-content/uploads/2022/09/ICHD-3-Russian.pdf ]. Средний возраст респондентов составлял 42 года и 74,2% были женщинами. Авторы показали, что многие  пациенты с мигренью неоднократно консультировались со своими врачами, но  в связи с другими проблемами со здоровьем [Lipton RB, et al.  Diagnosis, consultation, treatment, and impact of migraine in the US: Results of the OVERCOME (US) study. Headache 2022;62(2):122–140.  doi: 10.1111/head.14259].  В исследовании CaMEO (n=80,783), 20,8% из которых отвечали критериям хронической мигрени , лишь < 5% пациентов смогли преодолеть три барьера  для получения адекватной медицинской помощи (консультация, диагноз и лечение), у 89% женщин хроническая  мигрень осталась не диагностированной [Dodick DW,  et al. Assessing Barriers to Chronic Migraine Consultation, Diagnosis, and Treatment: Results From the Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO) Study. Headache 2016;56(5): 821–834. doi: 10.1111/head.12774].

Таким образом, несмотря на существенную распространенность мигрени среди населения, у многих пациентов остается неудовлетворенная потребность в получении консультации специалиста по мигрени, постановке соответствующего диагноза и в назначении потенциально эффективного лечения.  «Ясно, что врачи других специальностей должны больше знать о диагностировании головной боли», заключила проф. MacGregor. «Это ─ реальная потребность, у нас есть эффективное лечение, но, если пациенты не получают доступ к нему, это приносит им мало пользы».

 

Источник:

https://www.medscape.com/viewarticle/migrainereallyfemaledisorder-2023a1000v35

 

Комментарий

Как уже отмечалось, женщины страдают мигренью в 3 раза чаще, чем мужчины, при этом приступы мигрени  имеют тенденцию возникать и быть более тяжелыми перед менструацией и в первые ее дни (менструальная мигрень). Давно известно о взаимосвязи между гормональными колебаниями и мигренью, но что точно играет роль пускового механизма остается неясным. Доказано, что кальцитонин-ген-связанный пептид (calcitonin gene-related peptide (CGRP) играет ключевую роль в патофизиологии мигрени, выделяясь из нейронов тройничного ганглия, что приводит к высвобождению провоспалительных медиаторов и расширению краниальных сосудов.  Авторы исследования, опубликованного в журнале Neurology, измеряли в крови и слезной жидкости уровни CGRP  дважды: во время овуляции и менструации [Raffaelli B, et al. Sex Hormones and Calcitonin Gene-Related Peptide in Women With Migraine: A Cross-sectional, Matched Cohort Study. Neurology 2023;100 (17) e1825-e1835. doi: 10.1212/WNL.0000000000207114]. В изучаемых жидкостях было обнаружено повышение уровня CGRP по сравнению с женщинами, не страдающими мигренью. Авторы исследования полагают, «что, когда уровни эстрогенов резко снижаются перед началом менструации у пациенток, страдающих мигренью, выделяется бóльшее количество CGRP, что может служить одним из объяснений учащения и тяжести приступов мигрени как непосредственно перед, так и во время менструации».

Для гинеколога могут представлять интерес результаты только что опубликованного многоцентрового рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого исследования 3-ей фазы  PRODROME, в котором для лечения мигрени  (с аурой и без)  применяли препарат Уброгепант (Ubrogepant) [Dodick DW,  et al. Ubrogepant for the treatment of migraine attacks during the prodrome: a phase 3, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial in the USA. The Lancet 2023;402(10419):2307-2316. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01683-5]. Данный препарат ─ антагонист рецептора CGRP одобрен FDA в 2019 г. для острого (в течение продрома) лечения мигрени в дозе 100 мг у лиц различного возраста (18–75 лет) и в этом исследовании показал высокую  эффективность, безопасность и переносимость  по сравнению с плацебо для  предотвращения приступа мигрени.

Так как эксперты-неврологи призывают врачей других специальностей по возможности разбираться в типах и механизмах головной боли, отметим, что следует отличать ауру от продрома. Ауру при мигрени испытывают 20-25% пациентов, но лишь у немногих она возникает при каждом приступе. Основное свойство ауры ─ динамичность, симптомы нарастают в течение 5-20 минут, а затем сходят на нет и сменяются головной болью. Аура длится не более часа. Другие симптомы приближения приступа определяются, как продром, у большинства лиц с мигренью (с аурой или без) бывают симптомы, которые указывают на то, что скоро случится приступ. Они могут возникать даже за два дня до приступа мигрени. Каждый человек с мигренью со временем учится распознавать свои симптомы, «предсказывающие» приступ (эйфория и гиперактивность или, наоборот, снижение настроения, сонливость, изменение пищевого поведения и др.), чтобы вовремя предотвращать приступы.

С учетом рассмотренных выше результатов исследовании Raffaelli и соавт., определенный интерес представляло бы проведение исследования, в котором антагонист рецептора CGRP применялся бы у пациенток с менструальной мигренью, у которых менструация служит своеобразным «продромом» приступа мигрени.

 

Гормональное лечение и мигрень у женщин

Прежде всего следует напомнить, что в случае мигрени с аурой назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) противопоказано женщинам любого возраста. Это еще раз подтверждено, в недавно опубликованном документе от 2023 г. «Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции» [https://drive.google.com/file/d/1eO4kz5jjSNxJzHvAklVN3CdPwOW8ZH10/view], который представляет адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 5 издание, 2015».

Более сложной представляется проблема выбора менопаузальной гормональной терапии (МГТ) у женщин в переходный период и в постменопаузе. Во многих случаях частота мигрени в постменопаузе уменьшается. Однако не у всех женщин с мигренью гормоны являются триггером приступов.  Для пациенток с мигренью, как правило, характерна более высокая частота вазомоторных симптомов в перименопаузе по сравнению с женщинами без мигрени. Длительный менопаузальный переход, неустойчивая эстрогенная секреция и дисбаланс эстрогенного воздействия из-за ановуляции и/или дефицита прогестерона могут увеличить частоту и тяжесть мигрени или даже спровоцировать ее начало. Появление первых менопаузальных проявлений, таких как приливы, учащенное сердцебиение, ночная потливость, нарушенный сон и сопровождающие их отрицательные эмоции, могут способствовать усилению приступов мигрени.

Важно помнить, как показала дискуссия экспертов в ходе Европейского конгресса по головной боли, что пациентки могут не осознавать, что они фактически страдают мигренью, поэтому необходим тщательный сбор анамнеза перед назначением МГТ с фокусом на неблагоприятную наследственность, получение данных о возможном начале или ухудшения течения мигрени в сроки близкие к менопаузе, при этом жизненно важно исключить возможные вторичный причины и для этого может потребоваться консультация специалиста по головной боли [Bushman ET, et al. Headaches through a woman’s life. Obstet Gynecol Surv 2018;73:161-173. doi: 10.1097/OGX.0000000000000540].

Мигрень, в том числе, с аурой не является противопоказанием к МГТ. Однако рекомендуется не применять пероральные эстрогены, отдавая предпочтение трансдермальным формам, идентичным натуральному гормону (пластырь или гель) [Clinical guidance RANZCOG. Managing menopausal symptoms. Королевский колледж акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии (RANZCOG). Клинические рекомендации по терапии симптомов менопаузы, 2020 г. (пересмотр 2023 г.); British Menopause Society. Menopause Practice Standards. Британское общество по менопаузе. Менопауза – практические стандарты для врачей, 2022 г.]. В случае интактной матки и необходимости в комбинированном режиме терапии менопаузальных симптомов у женщин в перименопаузе можно использовать oфф-лейбл в качестве прогестина мини-пили, например, дезогестрел в дозе 75 мкг в комбинации с трансдермальным эстрадиолом [Davis SR, et al. The 2023 Practitioner’s Toolkit for Managing Menopause. Climacteric 2023;26(6):517-536. doi: 10.1080/13697137.2023.2258783]. Помимо мини-пили, в качестве гестагена можно использовать также ЛНГ-ВМС.

В недавнем подробном обзоре обсуждаются важнейшие для клинициста вопросы, касающиеся ведения пациенток с мигренью в пери- и в постменопаузе: 1. каким образом перименопауза влияет на частоту мигрени и зависит ли это влияние от типа мигрени? 2. связан ли риск инсульта с повышением частоты мигрени и назначением МГТ; 3. Какова наилучшая практика ведения женщин с мигренью в переходном периоде?  [Bernstein C, O’Neal MA. Migraine and menopause ─ a narrative review. Menopause 2020; 28(1):96-101. doi: 10.1097/GME.0000000000001635]. Все эти вопросы требуют дальнейшего углубленного изучения.

 

 



Новости

The 21th World Congress of Gynecological Endocrinology
The 19th World Congress on Menopause will be held in Melbourne, Australia in October 2024
16th World Congress on Endometriosis

Нужна помощь? Есть вопросы?

Напишите нам, и мы обязательно вам ответим!

Название поляСодержимое

Как мы можем к вам обращаться

На этот адрес мы отправим вам ответ

Чем мы можем вам помочь?

Отправить

Ваш запрос отправлен!

Мы ответим вам в ближайшее время.