Должны ли добавки витамина D рутинно назначаться женщинам среднего возраста?

Should vitamin D supplements be prescribed routinely for midlife women?

Рекомендации для женщин среднего возраста по получению витамина D с целью поддержки здоровья костной ткани включают от 600 МЕ/сут до 800 МЕ/сут.  Хотя добавки витамина D, по-видимому, не приносят пользу здоровым женщинам с нормальными запасами витамина D в организме, ежедневные дозы от 1 000 МЕ до 2 000 МЕ безопасны и гарантируют соответствующие уровни этого витамина у большинства женщин. В новом материале Североамериканского общества по менопаузе «NAMS PRACTICE PEARL», подготовленном экспертом этой организации Michael R. McClung и опубликованном в ноябрьском номере журнала Menopause рассмотрены обновленные данные и рекомендации относительно роли витамина D у женщин среднего и более старшего возраста.

Витамин D и кальций важны для здоровья костной ткани, поэтому добавки этих веществ обычно рекомендуются для профилактики и лечения остеопороза. Результаты наблюдательных исследований позволили  связать низкие уровни витамина D со многими медицинскими проблемами, включая остеопороз, дряхлость (англ. frailty phenotype включает потерю веса, чувство крайней усталости, снижение скорости ходьбы и низкую физическую активность), падения и воспаление, а также неврологические, сердечно-сосудистые и дыхательные заболевания.¹ О повышенном интересе к возможной пользе добавок витамина D свидетельствуют более 200 мета-анализов результатов исследований по изучению различных эффектов витамина D, опубликованных с января 2021 года.

Физиология и дефицит витамина D

Витамин D облегчает всасывание кальция, особенно у пациентов с очень низким его потреблением, и необходим для депонирования кальция в недавно сформированной костной ткани. Серьезный дефицит витамина D приводит к развитию рахита у детей и остеомаляции у взрослых лиц, а также связан с нарушением функции и слабостью мышц.  Рецепторы витамина D были обнаружены в большинстве тканей и, как было показано, играют важную регуляторную роль в процессах роста клеток и механизмах воспаления. Источники витамина D включают его синтез в коже в ответ на влияние солнечного света, а  также некоторые продукты и добавки. Статус витамина D человека оценивается путем измерения в сыворотке уровня его биологически активной формы ─ 25-гидроксивитамина D [25 (ОН) D], при этом дефицит констатируется при концентрации < 20 нг/мл (50 нмоль/л) (прим. недостаточность ─ 20–30 нг/мл (50–75 нмоль/л), адекватный уровень ─ > 30 нг/мл (75 нмоль/л)). Остеомаляция диагностируется редко и только при очень низких уровнях 25 (ОН) D (< 10 нг/мл). Рекомендуемая норма потребления (Recommended Dietary Allowance (RDA)) для витамина D, установленная Институтом медицины (Institute of Medicine) составляет 600 МЕ/сут для лиц в возрасте от 1 года до 70 лет и 800 МЕ/сут для лиц в возрасте ≥ 71 года. По данным Национального исследования состояния здоровья и питания населения (National Health and Nutrition Examination Survey) общая распространенность недостаточности витамина D составляет 39,9%.² Лица старшего возраста, а также страдающие тяжелым ожирением, мальабсорбцией, серьезными заболеваниями печени или почек, получающие определенные лекарства, такие как фенитоин, влияющий на метаболизм витамина D, имеют более высокий риск развития дефицита витамина D.

Добавки витамина D

Витамин D3 (холекальциферол) доступен в различных дозировках. Степень влияния добавок витамина D3 на уровни 25(OH)D в сыворотке зависит от его исходного уровня у конкретного лица. У лиц с дефицитом этого витамина прием витамина D3 в дозе 1000 МЕ/сут приводит к повышению уровня 25(OH)D в сыворотке примерно на 10 нг/мл, но у взрослых лиц с нормальными показателями это влияние бывает минимальным, как на его уровень в сыворотке, так и на минеральную плотность костной ткани (МПК) и силу мышц. Никакие отрицательные воздействия доз витамина D3 до 2 000 МЕ/сут не известны.

Эффекты  витамина D на важные для здоровья показатели

Хотя наблюдательные исследования последовательно сообщали о возможной взаимосвязи между низкими уровнями витамина D и более высоким риском рака и сердечно-сосудистых  заболеваний, результаты исследования VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL) не подтвердили выгоды приема  добавок в отношении этих заболеваний.³ Мета-анализы результатов исследований, входивших в анализ данных VITAL, не показали выгоды от получения добавок витамина D в отношении рисков рака, депрессии, болезней сердца, диабета или общей смертности.⁴  Результаты VITAL также, не демонстрировали благоприятного влияния  добавок витамина D на показатели МПК и риски падений.^5,6 Мета-анализ результатов рандомизированных, контролируемых исследований, включающих многие тысячи пожилых лиц, проживающих  в сообществе (прим. не в доме для престарелых) не обнаружил доказательств того, что различные дозы витамина D с кальцием или без него, приводят к снижению риска падений или переломов, тогда как дозы ≥ 4 000 МЕ/сут  были связаны с повышенным риском падений и переломов.⁷ Небольшие исследования  с участием пожилых лиц с выраженным дефицитом витамина D демонстрируют снижение риска падений и переломов, повышение силы мышц; один мета-анализ продемонстрировал снижение риска переломов у взрослых лиц с дефицитом витамина D. ⁸  На основе этих исследований, многие организации, включая Американскую рабочую группу по профилактическим мероприятиям (US Preventive Services Task Force (USPSTF)), не рекомендуют рутинное использование добавок  витамина D у здоровых взрослых лиц.⁴

К сожалению, в этих крупных исследованиях, мета-анализах и в рекомендациях USPSTF не рассматривается вопрос: насколько полезны добавки витамина D у лиц с дефицитом витамина D, кто должен быть подвергнут скринингу с целью выявления лиц, которые могли бы извлечь выгоду от приема этих добавок. ⁹ Применение добавок витамина D у лиц с повышенным риском дефицита должно быть индивидуализировано, в зависимости от уровней в сыворотке 25(OH)D. Женщинам с остеопорозом не нужно больше витамина D, чем другим женщинам, но добавки рекомендуются, чтобы гарантировать отсутствие возможного развития дефицита и минимизировать риск гипокальцемии, связанной с приемом некоторых лекарств против остеопороза.

Витамин D и COVID-19

Витамин D модулирует иммунные реакции и было показано, что он может снижать риск развития более тяжелых вирусных респираторных инфекций. Наблюдательные исследования, в которых оценивалась взаимосвязь между уровнями в сыворотке 25(OH)D и риском заражения COVID-19 или тяжестью инфекции продемонстрировали смешанные результаты: одни исследования не выявили никакой корреляции, но в других был показан риск более серьезного заболевания у пациентов с низкими уровнями витамина D, хотя у конкретного человека они могли быть просто маркером более тяжелого состояния пациента. Мета-анализ 20 исследований продемонстрировал отсутствие статистически значимой разницы в показателях смертности, частоты госпитализаций в отделения интенсивной терапии или потребности в поддержке ИВЛ у пациентов с COVID-19 с низкими против высоких уровней  25(OH)D в сыворотке.¹⁰ Однако крупные рандомизированные исследования с применением витамина D в комплексном лечении COVID-19 продолжаются.

Выводы

Хотя добавки витамина D необходимы для коррекции тяжелого дефицита, здоровые женщины не нуждаются в таких добавках. Рекомендуемые нормы потребления для витамина D составляют от 600 ЕД/сут до 800 МЕ/сут. Потребление от 1 000 МЕ/сут до 2 000 МЕ/сут, по-видимому, является безопасным, однако нужно избегать долгосрочного использования доз ˃ 2 000 МЕ/сут. Для лиц с наличием остеопороза или с повышенным риском его развития или с COVID-19 добавки витамина D в дозе от 1 000 МЕ/сут до 2 000 МЕ/сут обычно гарантируют его достаточное содержание в организме. Ведение лиц с высоким риском дефицита витамина D должно быть индивидуализированным.

Источники:

1. Theodoratou E, Tzoulaki I, Zgaga L, Ioannidis JP. Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials. BMJ 2014;348:g2035. doi:10.1136/bmj.g2035
2. ParvaNR, Tadepalli S, Singh P, et al. Prevalence of vitamin D deficiency and associated risk factors in the US Population (2011‐2012). Cureus 2018;10:e2741. doi: 10.7759/cureus.2741
3. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 2019;380:33‐44. doi:10.1056/NEJMoa1809944
4. Kahwati LC, LeBlanc E, Weber RP, et al. Screening for vitamin D deficiency in adults: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2021;325:1443‐1463. doi: 10.1001/jama.2020.2649
5. LeBoffMS, Chou SH, Murata EM, et al. Effects of supplemental vitamin D on bone health outcomes in women and men in the VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL). J Bone Miner Res 2020;35:883‐893. doi: 10.1002/jbmr.3958
6. LeBoff MS, Murata EM, Cook NR, et al. VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL): effects of vitamin D supplements on risk of falls in the US population. J Clin Endocrinol Metab 2020;105:2929‐2938. doi: 10.1210/clinem/dgaa311
7. Hu ZC, Tang Q, Sang CM, et al. Comparison of fracture risk using different supplemental doses of vitamin D, calcium or their combination: a network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open 2019;9:e024595. doi: 10.1136/bmjopen-2018-024595
8. Ling Y, Xu F,Xia X, et al. Vitamin D supplementation reduces the risk of fall in the vitamin D deficient elderly: an updatedmeta-analysis. Clin Nutr 2021;40:5531‐5537. doi: 10.1016/j.clnu.2021.09.031
9. Pilz S, Trummer C, Theiler-Schwetz V, et al. Critical appraisal of large vitamin D randomized controlled trials. Nutrients 2022;14:303. doi: 10.3390/nu14020303
10. Hu Y, Kung J, Cave A, Banh HL. Effects of vitamin D serum level on morbidity and mortality in patients with COVID-19: a systematic review and metaanalysis. J Pharm Pharm Sci 2022;25:84‐92. doi: 10.18433/jpps32590

Источник:

McClung MR. NAMS PRACTICE PEARL. Should vitamin D supplements be prescribed routinely for midlife women? Menopause 2022;29(11):1329-1330 DOI: 10.1097/GME.0000000000002066

Practice Pearl содержит практическую информацию о текущих спорных вопросах, представляющих клинический интерес. Этот материал не является официальным положением North American Menopause Society (NAMS), а отражает мнение автора (ов). Клиницисты должны всегда учитывать особенности конкретного пациента, а также любые новые данные, полученные с момента публикации этого материала.