Саркопеническое ожирение: двойной удар

Sarcopenic obesity: a double whammy

Термин «саркопеническое ожирение», отражающий сочетание саркопении  и ожирения, начал использоваться сравнительно недавно. В настоящее время отмечается повышение распространенности как саркопении, так и саркопенического ожирения, что может быть связано с увеличением продолжительности жизни населения и с ростом распространенности лиц с ожирением. Для гинеколога может представлять интерес взаимосвязь этого заболевания с менопаузой. Поводом для подготовки данного материала, послужили две статьи, опубликованные в июньском номере журнала Menopause [1,2].

Саркопения

Распространенность саркопении в общей по­пуляции четко коррелирует с возрастом. В орга­низме здорового молодого человека скелетные мышцы составляют примерно 40% от массы тела и содержат около 50% от общего количества белка. Мышечная масса, как правило, начинает про­грессивно снижаться после 60 лет.

Саркопения является атрофическим дегенеративным изменением скелетных мышц, приводящим к потере их силы и объема. Этот процесс связан со старением, но встречается при некоторых заболеваниях и в молодом возрасте. Саркопения достаточно редко диагностируется, несмотря на то, что вносит существенный вклад в повышение риска инвалидизации, смертности, особенно в старшей возрастной группе. Заболевание  входит в число пяти факторов риска повышения смертности у лиц пожилого возраста.

В настоящее время принято определение сар­копении, разработанное Европейской рабочей группой по изучению саркопении у пожилых лиц (EWGSOP). Саркопения ─ это синдром, характеризую­щийся прогрессирующей генерализованной потерей массы, силы и работоспособности (вы­носливости) скелетной мускулатуры, что ведет к увеличению рисков неблагоприятных исходов, таких как снижение качества жизни, инвалидизация и повышение смертности [Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019;48:16-31. doi: 10.1093/ageing/afy169]. Диагноз саркопении требует обязательного наличия главного критерия ─ снижения массы мышц, которое может сочетаться с одним из двух дополнительных критериев, а именно, с уменьшением мышечной силы или работоспособности.

Остеосаркопения

Остеосаркопения ─ сочетание нарушений остеогенеза / остеопороза и саркопении, что подтверждает наличие перекрестной взаимосвязи между метаболическими процессами в мышечной и костной тканях. Распространенность остеосаркопении повышается с возрастом, она чаще встречается у женщин и связана с повышением риска падений и переломов. Поскольку эстрогены оказывают положительный эффект на развитие и поддержание нормального метаболизма в костной и мышечной тканях, менопауза характеризуется не только снижением минеральной плотности костной ткани (МПК), но и качества / количества скелетных мышц [Kirk B, et al. A clinical guide to the pathophysiology, diagnosis and treatment of osteosarcopenia. Maturitas 2020;140:27–33; Laskou F, et al. A pas de deux of osteoporosis and sarcopenia: osteosarcopenia. Climacteric 2022;25(1):88-95].

Клиническое значение комбинации остеопороза / нарушения остеогенеза с саркопенией хорошо проиллюстрировано в недавнем австралийском исследовании (n=253; 77% женщины; возраст 77,9 ± 0,42 лет) [Sepúlveda-Loyola W, et al. The joint occurrence of osteoporosis and sarcopenia (osteosarcopenia): definitions and characteristics. J Am Med Dir Assoc 2020;21:220-225]. Женщины с остеосаркопенией имели статистически значимое увеличение уровня падений примерно в 3 раза и переломов примерно в 4 раза по сравнению с женщинами только с нарушением остеогенеза или с остеопорозом.

Полагают, что медицинское и социально-экономическое значение остеосаркопении будет возрастать по мере «старения» иммунной системы (immunosenescence), наряду с увеличением сидячего образа жизни, ожирения и проникновения жировой ткани  (fat infiltration) в мышечную и костную ткани [Kirk B, et al. Maturitas 2020. см. выше].

Саркопеническое ожирение

Термин «саркопеническое ожирение», отражающий сочетание ожирения и саркопении, стал использоваться сравнительно недавно. В настоящее время отмечается повышение распространенности как саркопении, так и саркопенического ожирения, что обусловлено, с одной стороны, увеличением продолжительности жизни населения, а с другой стороны, с ростом распространенности в популяции лиц с ожирением.

Саркопеническое ожирение ─ многофакторное, прогрессирующее и часто бессимптомное  состояние, которое характеризуется снижением массы и функции скелетных мышц наряду с чрезмерным накоплением жировой ткани. Другими словами, это ─ комбинация саркопении  и ожирения [Roh E, Choi KM. Health consequences of sarcopenic obesity: a narrative Review. Front Endocrinol (Lausanne) 2020;11:332.]. Уровни общей заболеваемости и смертности лиц с этим расстройством выше, чем в случае саркопении и ожирения по отдельности. Один из многих факторов, вовлеченных в развитие саркопенического  ожирения ─ снижение физической активности с увеличением возраста, что, в свою очередь способствует потере мышечных волокон и накоплению жировой ткани. Факторы риска саркопенического ожирения: возраст  ˃ 60 лет, сидячий образ жизни, диета с высоким содержанием жира, злоупотребление алкоголем и курение. Саркопеническое ожирение часто связано с сопутствующими заболеваниями и нарушениями: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), метаболический синдром, инсулинорезистентность, диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, остеоартрит коленного сустава, снижение координации или аэробной способности (количество кислорода, потребляемого при максимальной физической нагрузке), остеопороз, переломы и др. [Petroni ML, et al. Prevention and treatment of sarcopenic obesity in women. Nutrients 2019;11:1302].

Поводом для подготовки этого материала, с нашей точки зрения, очень важного для гинекологов, которые могут не задумываться о данной проблеме, послужили две статьи, опубликованные в июньском номере журнала Menopause [1,2]. В своем исследовании  Monterrosa-Castro и соавт. изучали вероятность развития саркопенического ожирения среди колумбийских женщин с хирургической менопаузой и выявили статистически значимое повышение риска данного расстройства [1]. Проф. Goldstein в своей редакционной статье под названием «Саркопеническое ожирение: двойной удар» разбирает причины и последствия для здоровья саркопении, остеосаркопении, саркопенического ожирения у женщин. Он полагает, что хотя исследование было выполнено в Колумбии, вероятно, его результаты можно экстраполировать на всех пациенток с хирургической менопаузой. Таким образом, у клинициста есть еще одна важная причина, чтобы задуматься о необходимости сохранения яичников в пременопаузе при выполнении гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний матки. Это позволит обеспечить женщине здоровье на долгую перспективу.

Источники:

1. Monterrosa-Castro A, Prada-Tobar M, Monterrosa-Blanco A  et al. Clinical suspicion of sarcopenic obesity and probable sarcopenic obesity in Colombian women with a history of surgical menopause: a cross-sectional study. Menopause 2022;29(6):664-670. doi: 10.1097/GME.0000000000001960
2. Goldstein SR. EDITORIAL. Sarcopenic obesity: a double whammy. Menopause 2022;29(6):644-645. DOI: 10.1097/GME.0000000000001994

Комментарий

Саркопения увеличивает риски падений, переломов, нетрудоспособности и различных функциональных нарушений, а также преждевременной смертности. Кроме того, лица с саркопенией характеризуются повышением инсулинорезистентности, риска диабета и ССЗ по сравнению со сверстниками без этого нарушения. Поскольку продолжительность жизни женщин выше, они с большей вероятностью испытают отрицательные изменения мышечной ткани, связанные со старением, чем мужчины. Тем важнее, более четко понять возможности менопаузальной гормональной терапии (МГТ).

В последнее время растет число исследований, посвященных изучению взаимосвязи между саркопенией и менопаузой, поскольку ее распространенность увеличивается с 37% у женщин в возрасте ˃ 40 лет до 57% в возрасте ˃ 50 лет, что позволяет предположить возможную роль гипоэстрогении в патогенезе этого заболевания. Однако степень влияния снижения уровня эстрогенов на развитие саркопении остается до конца не ясной.

Возможные механизмы, с помощью которых эстрогены могут способствовать сохранению мышечной массы включают:

• непосредственное вовлечение в метаболические процессы в мышечной ткани, вследствие широкой представленности в ней эстрогеновых рецепторов (ЭР);
• косвенное воздействие на образование соматотропного гормона, инсулин-подобного фактора роста-1 и провоспалительных цитокинов;
• важную роль в регулировании углеводного и липидного обмена, что оказывает влияние на содержание гликогена и окисление липидов в скелетных мышцах.

Полагают, что МГТ защищает женщин в постменопаузе от потери мышечной ткани. Например, в ходе Women’s Health Initiative trial при изучении композиции тела женщины, получавшие комбинированную эстроген-прогестагенную терапию, не теряли безжировую массу тела (lean body mass) по сравнению с участницами, получавшими плацебо. Результаты достаточно крупного наблюдательного исследования (n=4 254) также продемонстрировали положительное влияние продолжительной МГT на возрастную потерю массы мышц и распространенность саркопении у женщин в постменопаузе [Kim S-W, Kim R. The Association Between Hormone Therapy and Sarcopenia in Postmenopausal Women. The Korea National Health and Nutrition Examination Survey, 2008-2011. Menopause 2020;27(5):506-511]. Анализ данных в отдельных подгруппах женщин выявил взаимосвязь между саркопенией и продолжительностью использования МГT (≥13 месяцев) по сравнению с более коротким  периодом приема или отсутствием такого лечения.

В рандомизированном перекрестном исследовании Park и соавт. изучали эффекты  эстрадиола (Э2) на экспрессию структурных белков и белковых регуляторных маркеров в биоптатах мышечной ткани [Park YM, et al. Acute estradiol treatment reduces skeletal muscle protein breakdown markers in early- but not late-postmenopausal women. Steroids 2019;146: 43-9]. Предварительно женщины кратковременно в течение одной недели получали трансдермальный Э2 или плацебо и при этом находились в ранней (≤ 6 лет) или  в поздней (>10 лет) постменопаузе. Авторы обнаружили благоприятное профилактическое влияние Э2 на процессы распада мышечного белка и маркеры мышечной деградации только у женщин в ранней постменопаузе. По-видимому, профилактический эффект эстрадиола может уменьшаться у женщин в поздней постменопаузе за счет снижения экспрессии ЭР в ядрах клеток скелетных мышц по мере повышения длительности постменопаузы.

Таким образом, доказан профилактический эффект МГТ в отношении остеопороза, в то время как результаты влияния на саркопению все еще спорны, чтобы рекомендовать назначение эстрогенов для предотвращения потери мышечной ткани в постменопаузе. Однако анаболический эффект терапии эстрогенами на кости позволяет предположить сходное благоприятное воздействие на мышцы, особенно в комбинации с упражнениями на сопротивление [Mandelli A, et al. The role of estrogens in osteosarcopenia: from biology to potential dual therapeutic effects. Climacteric 2022 Feb;25(1):81-87].

Опубликована позиция Североамериканского общества по менопаузе (North American Menopause Society (NAMS)) по вопросам гормональной терапии [The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2022;29(7):767-794], в которой представлен раздел посвященный саркопении, в котором эксперты осторожны в своих высказываниях по вопросу профилактического применения МГТ:

• Саркопения и остеопороз связаны со старением, резким снижением уровня эстрогенов и периодом менопаузального перехода. (Уровень доказательности II)
• Необходимо вмешательство с целью улучшения биоэнергетики и предотвращения потери массы, силы и работоспособности мышц. (Уровень доказательности III)
• Доклинические исследования свидетельствуют о возможной выгоде эстрогенной терапии в комплексе с физическими занятиями, чтобы предотвратить потерю массы, сила и работоспособности мышц, но недостаточно данных клинических исследований. (Уровень доказательности II)