Влияние ЗГТ на атеросклероз: в ожидании скорых ответов

Атеросклероз, гормональная терапия и исходы у более молодых женщин в постменопаузе: в ожидании скорых ответов

Atherosclerosis, hormone therapy, and outcomes in younger postmenopausal women: waiting for more answers

Gorodeski EZ.

Menopause 2011;18(9):935-936

Врачи — кардиологи часто  опасаются использования  заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у  женщин в постменопаузе. Эксперты Американской Ассоциации Сердца (АНА) в обновленных в 2011 году Рекомендациях по  профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у  женщин относят ЗГТ к категории вмешательств III («отсутствие пользы/неэффективность и может быть вред») для первичной или вторичной профилактики ССЗ, к этой же категории были отнесены антиоксидантная терапия  и фолиевая кислота.  Это универсальная рекомендация основана на давних результатах исследования Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) (вторичная профилактика) и WHI (первичная профилактика), т.е. клинические испытаний, продемонстрировавших недостаточную эффективность и увеличение событий, связанных с ишемической болезнью сердца  (ИБС), у женщин в  постменопаузе старшего возраста на фоне приема ЗГТ против плацебо. В настоящее время исследователи сосредоточились на специфичном использовании ЗГТ у более молодых женщин в ранней постменопаузе, оспаривая эти выводы.

В журнале Menopause Shufelt и соавт. представляют результаты перекрестного исследования когорты Women’s Ischemia Syndrome, в котором исследовали взаимосвязь между использованием ЗГТ, типом менопаузы (естественная или  хирургическая) и коронарным атеросклерозом согласно данным количественной коронарной вазографии (компьютерная оценка коронарных ангиографических изображений) [Shufelt CL, et al. Menopause 2011;18:943-950].   Исследователи обнаружили у женщин с естественной менопаузой,  начавших ЗГТ в младшем возрасте,  статистически значимо более низкие показатели коронарного атеросклероза по сравнению с участницами, которые никогда не получали эту терапию (средний показатель [стандартная ошибка] откорректированный по возрасту b, -6.23 [1.50]; P< 0.0001), тогда как у женщин, начавших ЗГТ  в более старшем возрасте,  выявлены сходные данные с женщинами, никогда не использовавшими эту терапию. Следует отметить, что большинство участниц этого исследования получали монотерапию эстрогенами (68 % от всей популяции). Кроме того, исследователи  обнаружили взаимосвязь между использованием ЗГТ и меньшим количеством сердечно-сосудистых  событий в подгруппе женщин  с  естественной менопаузой  (неоткорректированное отношение рисков [ОР], 0.60; 95%-ый ДИ, 0.41-0.88; P = 0.009), однако статистическая значимость исчезала после проведения коррекции с выраженностью коронарного атеросклероза.  Это свидетельствует о том, что назначение ЗГТ более молодым женщинам в ранней постменопаузе, возможно, играет  защитную роль в отношении сердечно-сосудистых  событий, связанных с коронарным атеротромбозом.

Удивительно, что среди женщин с хирургической менопаузой, не было обнаружено никаких различий в выраженности коронарного атеросклероза  в отдельных погруппах. Однако, это мог произойти из-за относительно небольшого числа женщин с хирургической менопаузой, никогда не получавших ЗГТ (всего 29 женщин), составивших только 22 % от всей когорты участниц с хирургической менопаузой. Небольшой размер выборки в этой подгруппе затрудняет интерпретацию этих  данных.

Хотя поперечный дизайн исследования (прим. перевод. тип исследования, предполагающий сравнение различных когорт в одно и то время) не является идеальными для изучения эпидемиологических причинно-следственны соотношений, предположение, что использование ЗГT, особенно монотерапии эстрогенами, у более молодых женщин в ранней постменопаузе, может способствовать снижению  атеросклеротических поражений и улучшать сердечно-сосудистые исходы подтверждается многими новыми данными. Недавно опубликованы результаты  продолжения наблюдения за получавшими монотерапию эстрогенами участницами WНI с предшествующей гистерэктомией, которым на момент начала исследования было 50-59 лет, период наблюдения составил, в среднем, 10.7 лет. Было убедительно продемонстрировано, что женщины получавшие монотерапию  эстрогенами  имели статистически значимо более низкий риск ИБС (ОР, 0.59; 95%-ый ДИ, 0.38-0.90), инфаркта миокарда (ОР, 0.54; 95%-ый ДИ, 0.34-0.86) и тенденцию к снижению общей смертности (ОР, 0.73; 95%-ый ДИ, 0.53-1.00) по сравнению с группой плацебо. Результаты этого исследования согласуются с данными Shufelt и соавт. и готовят «почву» для ожидаемых в скором времени результатов продолжающихся рандомизированных клинических  испытаний, касающихся использования ЗГT и атеросклероза у младших женщин в ранней постменопаузе: Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) и Early Versus Late Intervention Trial With Estradiol (ELITE):

KEEPS (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00154180) многоцентровое, ослепленное, контролируемое, рандомизированное клиническое исследование с применением эстрогена (конъюгированные эквинные эстрогены (КЭЭ) или  трансдермальный эстрадиол) в комбинации с прогестероном » у 720 женщин в возрасте 42 — 58 лет, у которых к моменту рандомизации постменопауза должна составлять до 36 месяцев. Основной результат — показатель изменения толщины интимы-медии сонных артерий по данным УЗИ,  несколько вторичных результатов включают изменение кальциноза коронарных артерий по данным КТ. Результаты исследования ожидаются в начале 2012 г.

ELITE (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00114517) ослепленное,  плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое испытание  с применением перорального эстрогена (17b-эстрадиола) в комбинации с прогестероном (при наличии интактной матки) у » 643 женщин, у которых на момент  рандомизации продолжительность постменопаузы составляла < 6 лет или > 10 лет. Основной результат  — показатель изменения толщины интимы-медии дистального отдела  общей сонной артерии, вторичные результаты включают изменение кальциноза коронарных артерий и показатели нейрокогнитивной функции. Результаты исследования ожидаются к концу 2012 или к 2013 г.г..

Получены убедительные доказательства, что использование ЗГT, особенно монотерапии эстрогенами у более молодых женщин в ранней постменопаузе может замедлить развитие атеросклероза и уменьшить число серьезных  сердечно-сосудистых событий и смертность. Эти данные получены в ходе поперечных исследований, когортных исследований  или  в  отдельных подгруппах участниц рандомизированных клинических испытаний, что эксперты АНА посчитали пока недостаточным для изменения своих профессиональных руководящих принципов по этому вопросу.

Результаты KEEPS и ELITE  могут предоставить более четкие окончательные ответы на вопросы, касающиеся  влияния ЗГТ  на развитие атеросклероза. Если результаты этих исследований продемонстрируют снижение  атеросклеротического бремени, желательно будет провести более крупные рандомизированные исследования по этим вопросам.