Заявление о позиции Североамериканского общества по менопаузе по вопросам гормональной терапии 2022

The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society

 

Опубликована позиция Североамериканского общества по менопаузе (North American Menopause Society (NAMS)) по вопросам гормональной терапии. В предыдущий документ от 2017 г. внесены некоторые важные дополнения, разъясняющие баланс пользы и риска гормональной терапии симптомов менопаузы. Новый документ от 2022 г. подготовлен после всестороннего рассмотрения соответствующей литературы и включает ключевые пункты, определенные экспертами в процессе обсуждения.  Позицию NAMS поддерживают эксперты других организаций: Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists), Американского общества по репродуктивной медицине (American Society for Reproductive Medicine), Европейского общества по менопаузе и андропаузе (European Menopause and Andropause Society), а также многих обществ по менопаузе из других стран (Канады, Германии, Дании и др.).

 

Приводим ключевые выводы нового документа:

• Гормональная терапия остается наиболее эффективным лечением вазомоторных симптомов и признаков генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС); как было показано, она предотвращает также потерю костной массы и переломы.
• Персонализация терапии с совместным принятием решения остается основным принципом, наряду с периодической переоценкой профиля пользы-риска для конкретной женщины и рекомендациями относительно дозы, продолжительности, режима и пути введения, которые требуются для лечения симптомов и отвечают целям лечения.
• Рекомендуется стратификация риска в зависимости от возраста и длительности постменопаузы.
• Выгода гормональной терапии перевешивает риски для большинства здоровых женщин с менопаузальными симптомами в возрасте 60 лет и в течение 10 лет постменопаузы.
• Трансдермальные пути введения и более низкие дозы гормональной терапии могут снижать риск венозной тромбоэмболии и инсульта.
• У женщин с первичной недостаточностью яичников, преждевременной или ранней менопаузой существуют более высокие риски потери костной массы, заболеваний сердца и когнитивных или аффективных расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов. Рекомендуется использование гормональной терапии, по крайней мере, до среднего возраста менопаузы, если нет противопоказаний для ее применения.
• Существует недостаток данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) о рисках при увеличении продолжительности гормональной терапии у женщин в возрасте старше 60-65 лет, хотя результаты наблюдательных исследований позволяют предположить потенциально низкий риск рака молочной железы с увеличением длительности терапии.
• Результаты наблюдательных исследований показывают, что у определенных женщин, оставшихся в живых после лечения рака молочной железы и рака эндометрия, использование низких доз вагинальных эстрогенов, в случае неэффективности негормональной терапии симптомов ГУМС, является безопасным и значительно улучшает качество жизни многих из них.
• Риск рака молочной железы заметно не увеличивается в случае краткосрочного использования эстроген-прогестагенной терапии и может быть снижен при приеме  только эстрогенов.
• Гормональную терапию не следует рутинно прекращать в возрасте 60- 65 лет и можно рассмотреть ее продление у женщин старше 65 лет в случае продолжающихся вазомоторных симптомов, нарушения качества жизни или для профилактики остеопороза после соответствующего обследования и оценки  баланса пользы-риска терапии.
• Для женщин с симптомами ГУМС вагинальные эстрогены (по показаниям и системные) или другие методы не эстрогенного лечения могут быть рассмотрены в любом возрасте и в течение более продолжительного времени в случае необходимости.

 

Поскольку мы не располагаем возможностью подробно осветить все положения нового документа NAMS, далее приводим наиболее значимые для здоровья женщин заключения с уровнем доказательности:

Уровень I (основаны на хороших и последовательных научных доказательствах);

Уровень II (основаны на ограниченных или непоследовательных научных доказательствах);  

Уровень III (основаны прежде всего на согласии и мнении экспертов).

 

В последующих материалах, размещаемых на сайте Gynendo.ru, по возможности, будем  касаться и других разделов нового документа NAMS.

 

Основные положения позиции NAMS по вопросам гормональной терапии за 2022 год

В США гормональная терапия одобрена Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) по четырем показаниям:

• лечение умеренных /тяжелых вазомоторных симптомов;
• профилактика остеопороза у женщин в постменопаузе;
• лечение гипоэстрогенемии, вызванной гипогонадизмом, двухсторонней овариоэктомией или преждевременной недостаточностью яичников;
• лечение умеренных /тяжелых вульвовагинальных симптомов. Согласно  рекомендациям FDA, для лечения мочеполовых менопаузальных симптомов при отсутствии показаний для системной терапии предлагается использование низко- дозированной локальной вагинальной терапии эстрогенами. (Уровень I)

 

Сахарный диабет, метаболический синдром и композиционный состав тела

Основные положения

• Гормональная терапия значительно снижает диагностирование новых случаев сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), но не одобрена для этого показания. (Уровень I)
• СД 2 типа не служит противопоказанием для гормональной терапии симптомов менопаузы у здоровых в остальном женщин, которая может быть выгодной при соблюдении гликемического контроля. (Уровень II)
• Хотя гормональная терапия может помочь снизить накопление абдоминальной жировой ткани и увеличение веса, которые связаны с периодом менопаузального перехода, этот эффект является незначительным. (Уровень II)

 

Когнитивная функция и болезнь Альцгеймера

Две гипотезы ─ гипотеза «критического окна» или «выбора времени», а также гипотеза «ошибки оценки здоровой клетки» (healthy-cell bias) служат основой для понимания данных научной литературы по влиянию гормональной терапии на состояние когнитивной функции, но ни одна из них не была окончательно подтверждена данными, полученными в РКИ у женщин в постменопаузе. Гипотеза «критического окна» основывается на том, что эстрогены могут принести пользу в отношении когнитивной функции при назначении в период менопаузального перехода, но более позднее использование может оказать нейтральный или даже неблагоприятный эффект. Гипотеза «ошибки оценки здоровой клетки» основывается на том, что эстрогены приносят когнитивную пользу только в случае «здорового» нейронального субстрата (см. Примечание*), но не при уже имеющихся нарушениях, например, у женщин с СД 2 типа.  

 

Основные положения

• Воздействие гормональной терапии может зависить от исходного состояния когнитивной функции, когда более благоприятные эффекты наблюдаются у женщин с нормальной когнитивной функцией перед началом терапии. (Уровень II)
• Терапия эстрогенами может обладать преимуществами в отношении когнитивной функции, если она начата незамедлительно после гистерэктомии с двухсторонней овариоэктомией, но гормональная терапия в период ранней естественной постменопаузы оказывает нейтральное воздействие на когнитивную функцию. (Уровень II)
• В отсутствие более точных доказательств, гормональная терапия не рекомендуется ни в каком возрасте с целью профилактики или лечения снижения когнитивной функции или деменции. (Уровень I)
• Начало гормональной терапии повышает риск деменции у женщин в возрасте старше 65 лет, рандомизированных для получения конъюгированных эквинных эстрогенов (КЭЭ) и медроксипрогестерона ацетата (МПА), как было показано в WHI Memory Study (23 дополнительных случая на 10 000 женщин-лет). (Уровень I)

 

Сердечно-сосудистые заболевания и общая смертность

Основные положения

• У здоровых женщин с менопаузальными симптомами в возрасте моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы благоприятные эффекты гормональной терапии в отношении ишемической болезни сердца (ИБС) и общей смертности должны рассматриваться с учетом потенциально низкого увеличения рисков рака молочной железы, венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и инсульта. (Уровень I)
• Гормональная терапия официально не одобрена для первичной или вторичной кардиопрофилактики. (Уровень I)
• Перед началом гормональной терапии необходимо рассмотреть личный и семейный риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инсульта, ВТЭ и рака молочной железы. (Уровень III)
• Эффекты гормональной терапии в отношении ИБС могут варьироваться в зависимости от того, когда гормональная терапия начата относительно возраста женщины или времени с момента наступления менопаузы. (Уровень I)
• В РКИ инициирование гормональной терапии у женщин в ранней постменопаузе снижало или не имело никакого эффекта на прогрессирование субклинического атеросклероза и кальцификацию коронарных артерий. (Уровень I)
• Данные наблюдательных исследований и мета-анализов показывают сниженный риск ИБС у женщин, которые начинают гормональную терапию в возрасте моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы. Мета-анализы показывают отсутствие эффекта гормональной терапии в отношении ИБС после этого, за исключением данных открытых исследований. (Уровень II)
• Женщины, которые начинают гормональную терапию в возрасте старше 60 лет или после 10 или 20 лет постменопаузы демонстрируют более высокие абсолютные риски ИБС, ВТЭ и инсульта по сравнению с женщинами, начинающими гормональную терапию в ранней постменопаузе. (Уровень I)

 

Рак молочной железы

Основные положения

• Риск рака молочной железы, связанный с использованием гормональной терапии, является низким и оценки указывают на его редкое обнаружение (менее одного дополнительного случая на 1 000 женщин в течение года использования гормональной терапии или три дополнительных случая на 1 000 женщин в течение 5 лет приема КЭЭ плюс МПА). (Уровень I)
• Эффект гормональной терапии на риск рака молочной железы может зависеть от типа гормональной терапии, продолжительности, режима, предшествующего использования и индивидуальных особенностей. (Уровень II)
• Различные режимы гормональной терапии могут быть связаны с увеличением плотности молочных желез, что может затруднить интерпретацию результатов маммографии и приводит к необходимости получения большего количества маммограмм или биопсий ткани молочной железы и к потенциальной задержке постановки диагноза рака молочной железы. (Уровень II)
• Преобладающие данные не показывают наличие совокупного эффекта базовых факторов риска рака молочной железы (возраст, неблагоприятный семейный анамнез, генетический риск рака молочной железы, доброкачественные заболевания молочных желез, личные факторы риска рака молочной железы) и использования гормональной терапии на заболеваемость раком молочной железы. (Уровень II)
• Регулярное наблюдение и обследование на рак молочной железы рекомендуется всем женщинам в постменопаузе, включая использующих гормональную терапию. (Уровень I)

 

Продолжительность использования, начало в возрасте старше 60 лет и прекращение гормональной терапии

Основные положения

• Профиль безопасности гормональной терапии является самым благоприятным, если она начата у здоровых женщин в возрасте моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы, инициирование гормональной терапии у менопаузальных женщин в возрасте старше 60 лет требует внимательного рассмотрения индивидуальных преимуществ и рисков. (Уровень I)
• Долгосрочное использование гормональной терапии, включая женщин в возрасте старше 60 лет, может быть рассмотрено у здоровых женщин с низким риском ССЗ и рака молочной железы с персистирующими вазомоторными симптомами или с повышенным риском переломов, для которых другие методы лечения не подходят. (Уровень III)
• Факторы, которые требуют особого рассмотрения, включают тяжесть симптомов, эффективность альтернативных негормональных вмешательств и наличие базовых рисков для остеопороза, ИБС, цереброваскулярных инцидентов, ВТЭ и рака молочной железы. (Уровень III)
• Гормональная терапия не должна рутинно прекращаться у женщин в возрасте старше 60-65 лет. (Уровень III)
• Потенциальное снижение риска посредством использования самой низкой эффективной дозы и парентерального пути введения становится все более важным с увеличением возраста женщины и продолжительности терапии. (Уровень III)
• Более длительное использование или продолжение гормональной терапии у женщин старше 65 лет должны включать периодическую переоценку наличия сопутствующих заболеваний и попытку снижения дозы или прерывания терапии. (Уровень III)
• Для женщин с проявлениями ГУМС применение низкой дозы вагинальных эстрогенов может быть рассмотрено в любом возрасте и в течение более продолжительного времени в случае необходимости. (Уровень III)
• Гормональная терапия ─ наиболее эффективное лечение вазомоторных симптомов и проявлений ГУМС и, как было показано, предотвращает потерю костной массы и переломы.
• Риски гормональной терапии для женщин отличаются, в зависимости от типа, дозы, продолжительности использования, пути введения, сроков инициирования и необходимости добавления прогестагена. Лечение должно быть индивидуализировано, с использованием наилучших из имеющихся доказательств, чтобы максимизировать преимущества и минимизировать риски, наряду с периодической их переоценкой.
• Для женщин в возрасте моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы, не имеющих противопоказаний, соотношение пользы-риска представляется благоприятным для лечения вазомоторных симптомов, предотвращения потери костной массы и снижения риска переломов. Основываясь на данных РКИ WHI бóльшая продолжительность гормонального лечения может быть более благоприятной для использования эстрогенов, чем для эстроген-прогестагенной терапии.
• Для женщин, которые начинают гормональную терапию в возрасте 60 лет и старше или после 10-20 лет постменопаузы, соотношение пользы-риска представляется менее благоприятным, чем у более молодых женщин из-за повышенных абсолютных рисков ИБС, инсульта, ВТЭ и деменции.
• Для лечения симптомов ГУМС, не снижающихся при использовании негормональных методов лечения, рекомендуется низкая доза вагинальных эстрогенов или другие одобренные методы лечения (например, вагинальный дегидроэпиандростерон (ДГЭА) или пероральный оспемифен).

 

Источник:

The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2022;29(7):767-794 DOI: 10.1097/GME.0000000000002028

 

*Примечание. Нейрональный субстрат ─ термин, используемый в нейробиологии для обозначения тех отделов центральной нервной системы, которые «отвечают» за определенное поведение, когнитивные процессы или психологическое состояние человека [Brinton RD. The healthy cell bias of estrogen action: mitochondrial bioenergetics and neurological implications. Trends Neurosci 2008 Oct;31(10):529-37]. Как известно, СД 2 типа ускоряет атрофические изменения в одном из ключевых «центров» памяти ─ гиппокампе и способствует сосудистым и нейродегенеративным поражениям.

 

**Примечание. Одна стандартная порция алкоголя в сутки ─ это 50 г крепкого алкоголя (т.е. 40-градусного напитка с содержанием примерно 14 г этанола) [Rock CL, Thomson C, Gansler T, et al. American Cancer Society guideline for diet and physical activity for cancer prevention. CA Cancer J Clin 2020 Jul;70(4):245-271].