Информационное письмо «Дефицит витамина D — причины, принципы коррекции у различных пациентов в разные возрастные периоды»

В настоящее время в РФ недостаточность и дефицит витамина D представляет собой пандемию, затрагивающую большую часть общей популяции, включая детей и подростков, беременных и кормящих женщин, взрослых, женщин в менопаузе, пожилых людей. В России только 3,5 % женщин имеют нормальные значения количества витамина D¹.

Вклад в развитие низких уровней 25(OH)D в нашей стране может вносить расположение большей части РФ в северной широте выше 35 параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март, кожа практически не вырабатывает витамин D вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце.

Основные причины недостаточности/дефицита витамина D:

• Недостаточная инсоляция, в т.ч. при использовании солнцезащитных средств.
• Недостаточное потребление витамина D с пищей или нарушение его усвоения.
• Снижение способности кожи синтезировать витамина D с возрастом.

 

Проявления дефицита витамина D:

Классические проявления: нарушения кальций-фосфорного и костного обмена (остеомаляция, боли в костях и мышцах, миопатии с нарушением поддержания равновесия и склонностью  к падениям).

Другие проявления: дефицит / недостаточность витамина D ассоциированы с повышенным риском нарушения процесса имплантации и осложнений беременности (задержка роста плода,  преэклампсия, гестационный диабет), сахарного диабета 1 и 2 типа, гипертензии, рассеянного склероза, ревматоидного артрита.

    

Диагностика недостаточности/дефицита витамина D:

• Не рекомендован широкий популяционный скрининг дефицита витамина D. Скрининг на дефицит витамина D показан только пациентам, имеющим факторы риска его развития.
• Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровней 25(ОН)D в сыворотке крови надежным валидизированным методом.
• При определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендовано использование одного и того же метода.

 

    Кому показано проведение скрининга на дефицит витамина D.

• Пациентам, проходящим прегравидарную подготовку (мужчины и женщины).
• Пациенткам с СПКЯ.
• Пациентам с ожирением (ИМТ > 30 кг/м²).
• Беременным и кормящим женщинам.
• Пациентам с заболеванием костей (остеомаляция, остеопороз, гиперпаратиреоз, рахит).
• Пациентам с хроническими заболеваниями почек.
• Пациентам с печеночной недостаточностью.
• Синдромы мальабсорбции (болезнь Крона, язвенный колит, муковисцидоз, целиакия).
• Прием некоторых лекарственных средств (кетоконазол, глюкокортикоиды, холестирамин,  антиконвульсанты).

 

СТАТУС ПО ВИТАМИНУ D В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОДЕРЖАНИЯ 25(ОН)D

В ПЛАЗМЕ КРОВИ

 

СТАТУС	КОНЦЕНТРАЦИЯ 25(ОН)D В ПЛАЗМЕ КРОВИ
Выраженный дефицит витамина D	концентрация 25(ОН)D3 < 10 нг/мл (< 25 нмоль/л) повышенный риск рахита, остеомаляции, вторичного гиперпаратиреоза, миопатии, падений и переломов
Дефицит витамина D	концентрация 25(ОН)D3 < 20 нг/мл (50 нмоль/л)
Недостаточность витамина D	концентрация 25(ОН)D3    20-30 нг/мл (50-75 нмоль/л)
Адекватные уровни витамина D	> 30 нг/мл (75 нмоль/л)

При выявлении дефицита / недостаточности витамина D пациенту сначала необходимо проведение терапии, направленной на достижение целевого уровня витамина D в крови, а затем – прием поддерживающих доз для профилактики повторного падения уровня витамина D.

 

Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является холекальциферол (D₃).

 

Коррекция дефицита витамина D у взрослых (при уровне < 20нг/мл).

Суммарная насыщающая доза 400 000 МЕ

• 7 000 МЕ в день 2 месяца (8 недель). Пациентам с ожирением могут потребоваться более высокие дозы – до 10 000 в день) (РАЭ)*

                                      или

• 4 000 МЕ в день 3 месяца (до 14 недель) внутрь (IOM).**

После окончания лечения женщинам высокого риска рекомендуется повторить исследование концентрации 25(ОН) витамина D для того, чтобы убедиться, что целевые уровни достигнуты (30-60 нг/мл) (РАОП).***

 

Коррекция недостаточности витамина D у взрослых (при уровне 20-30 нг/мл).

Суммарная насыщающая доза 200 000 МЕ.

• 7 000 МЕ в день 1 месяц (4 недели). Пациентам с ожирением могут потребоваться более высокие дозы – до 10 000 в день) (РАЭ)

                                      или

•  4 000 МЕ в день – 2 месяца (8 недель) (IOM)

 

Поддержание уровня витамина D (при уровне ˃30 нг/мл).

• 1 000 – 2 000 МЕ ежедневно внутрь (РАЭ)

                                      или

• 7 000 – 14 000 МЕ однократно 1 раз в неделю (РАЭ)

При ожирении, синдроме мальабсорбции, при приеме лекарственных средств, влияющих на метаболизм витамина D:

• 3 000-6 000 МЕ ежедневно (РАОП)

                                              или

• 4 000- 6 000 МЕ ежедневно внутрь ( РАЭ).

    

У взрослого населения при невозможности контроля уровня 25(OH)D во время длительного (> 6 месяцев) лечения рекомендуется придерживаться доз не выше 4 000 МЕ/сут для лиц без факторов риска недостаточности витамина D и не более 10 000 МЕ/сут для лиц с риском дефицита витамина D.

 

Витамин D и отдельные группы пациентов.

1. Витамин D и репродукция

Витамин D участвует в регуляции репродукции как у женщин, так и у мужчин. Рецепторы к витамину D расположены и в тканях репродуктивной системы: гипофизе, яичниках, эндометрии, в децидуальной оболочке плаценты, эпителиальных клетках фаллопиевых труб, яичках, сперматозоидах. В связи с этим особенно актуальной является тема о роли витамина D в регуляции здоровья репродуктивной системы.

У женщин с бесплодием и нормальным уровнем витамина D показана большая эффективность программ ВРТ,  возможно, за счет положительного влияния последнего на процессы имплантации эмбриона и течение беременности.  Нормальный уровень витамина D может служить суррогатным показателем  общего здоровья женщины².

Учитывая благоприятное влияние витамина D на течение беременности и исходы программ ВРТ, определение уровня витамина D может быть рекомендовано женщинам на этапе подготовки к беременности/программе ВРТ с последующей коррекцией недостаточности/дефицита, а также поддержание его уровня в пределах нормальных значений в течение беременности и лактации. 

 

 Выявленный дефицит/недостаточность витамина D подлежит обязательной коррекции.

 

    Диагностические и лечебные мероприятия на этапе прегравидарной подготовки.

• Если женщина относится к группе повышенного риска дефицита витамина D: определить уровень витамина D в крови.
• При выявлении недостаточности/дефицита  ->  прием лечебных доз витамина D (см. выше).
• Контроль уровня витамина D в крови (целевые значения > 30 нг/мл) ->  длительный прием витамина D – 1 000–2 000 МЕ/сутки.
• Рекомендуется поддерживать концентрацию витамина D в диапазоне от 30 до 60 нг/мл, поскольку стремление к значениям 61-100 нг/мл не имеет доказанных преимуществ  (РАЭ).
• Накоплены доказательные данные о том, что низкие концентрации витамина D отрицательно влияют на репродуктивный потенциал (низкое качество эмбриона, низкое качество спермы, снижение частоты наступления беременности)³.

 

2. Витамин D и беременность

Низкий уровень витамина D ассоциирован с прерыванием беременности в первом триместре. Концентрация витамина D в сыворотке < 50 нмоль/л (20 нг/мл) в 3.3 раза повышает риск преждевременных родов по сравнению с концентрацией 100 нмоль/л (40 нг/мл; p = 0.27).

При риске преждевременных родов в 3-ем триместре, медикаментозное повышение сывороточной концентрации витамина  D до 100 нмоль/л (40 нг/мл) снижало риск на 47%^4,5.  Выявлена взаимосвязь между дефицитом витамина D (< 50 нмоль/л) во втором триместре беременности и развитием преэкламсиии  у женщин в сроках беременности до 35 недель.

Назначение витамина D во время беременности снижало риск развития гестационного диабета, согласно  результатам мета-анализа (RR (95 СI) 0,65 (0,39-1,08)⁶.

Установлено, что прием матерью витамина D₃ сопровождался более низким риском развития обструктивных заболеваний легких у детей⁷.

 

3. Беременность и лактация

• При выявлении дефицита витамина D: лечение холекальциферолом – 1500 – 4 000 МЕ/сутки (РАЭ) 12 недель с последующим контролем уровня витамина D.
• Беременным и кормящим женщинам необходима доза 800-1 200 МЕ/сутки (РАЭ) для профилактики дефицита витамина D.
• Беременным и кормящим с риском дефицита витамина D (ожирение, гестационный диабет, ограниченное пребывание на солнце и др.) рекомендовано определение уровня витамина D в крови.
• При достижении целевого уровня витамина D в крови > 30 нг/мл – рекомендуется  длительно поддерживающая доза холекальциферолом 1 000-1 200МЕ/сутки (РАЭ).

 

4. Витамин D и СПКЯ.

СПКЯ часто (5-10%) встречающееся гинекологическое заболевание. Большинство женщин с СПКЯ имеют избыточную массу тела/ожирение. Поскольку витамин D является липофильным, он депонируется в жировой ткани. В результате у 67–85 % женщин с СПКЯ концентрация 25(OH)D в плазме снижена <20 нг/мл (уровень дефицита).

Витамин D может снижать продукцию АМГ и улучшать фолликулогенез у этой группы пациенток^8,9 .

Существующие данные показывают взаимосвязи дефицита витамина D у женщин с СПКЯ и маркерами инсулинорезистентности¹⁰.

В РКИ на фоне терапии СПКЯ витамином D показано снижение уровня глюкозы и уровня триглицеридов по сравнению с плацебо^8,9.

Однако, четкий механизм взаимосвязи между уровнем витамина D при СПКЯ, инсулинорезистентностью, ожирением и гиперандрогенией требует дальнейшего изучения⁵. 

 

5. Витамин D и ВРТ.

В программах ВРТ беременность наступает в 1,5 раза чаще  у женщин с достаточным уровнем витамина D (> 30нг/мл)¹¹.

Положительное воздействие уровня витамина D на исходы ВРТ может обеспечиваться его эффектами на эндометрий. Витамин D является  регулятором эндометриальной экспрессии HOXA-10 – гена, критичного для процесса имплантации, участвующего во взаимодействии эмбриона и эндометрия с помощью различных молекулярных механизмов, улучшая имплантацию эмбриона.

Для женщин с бесплодием, планирующих программу ЭКО, рекомендованная длительность приема витамина D в среднем составляет 2-3 месяца, а рекомендуемый для поддержания уровень 25(OH)D – 30-60 нг/мл.

 

6. Витамин D и пациентки старшего возраста.

У пациентов старше 50 лет снижена возможность кожи синтезировать витамин D под действием УФ лучей, отмечается возрастная недостаточность лактазы и снижено всасывание витамина D в ЖКТ, что повышает риск развития гиповитаминоза. В результате у таких пациентов отмечается ускоренная потеря костной массы, миопатия с развитием мышечной слабости и нарушения равновесия, что увеличивает риск падений и переломов. В период менопаузы у женщин потребность в витамине D₃ выше,  в связи с повышенным риском развития остеопороза¹².

Женщинам с диагностированным дефицитом витамина D рекомендуются значительно более высокие дозы, чем при его профилактике, что достигается проведением нагрузочной терапии нативным витамином D (холекальциферолом), за которой должна следовать длительная поддерживающая терапия.

• Принципы коррекции дефицита витамина D см. выше (стр.2-3).
• Для профилактики дефицита витамина D пациентам старшего возраста следует принимать до 2 000 МЕ витамина D в сутки (РАОП).

 

Заключение.

Учитывая социальную значимость и пандемический характер распространенности дефицита витамина D, следует обращать особое внимание на пациентов, находящихся в группах риска по дефициту или недостаточности этого витамина. После лабораторного диагностирования статуса пациента следует провести курс терапии в течение 2-3 месяцев (для достижения целевого уровня витамина D в крови), а затем переходить на прием поддерживающей дозы.

Рекомендуемой суточной дозой витамина D₃ на уровне пищевой (физиологической) суточной потребности для профилактики дефицита является доза 1 000-2 000 МЕ.

На рынке РФ представлено большое количество разнообразных форм выпуска витамина D₃.

В РФ зарегистрированы лекарственные препараты витамина D в виде водных и масляных растворов. Физиологическое усвоение витамина D₃ в кишечнике происходит только при участии желчных кислот, что подразумевает образование мицелл —  мицеллярная композиционная форма позволяет увеличить всасывание и повысить биодоступность жирорастворимых витаминов A, D, E, K, конвертируя их в мицеллярную водорастворимую форму. Водный мицеллярный раствор холекальциферола (Аквадетрим®) поступает в готовой для всасывания форме, обеспечивает хорошую степень всасывания витамина D в тонком кишечнике с минимальной зависимостью от состава диеты, состояния печени и биосинтеза желчных кислот. Может быть рекомендован пациентам даже при наличии патологии ЖКТ (мальабсорбция, муковисцидоз, ферментативная недостаточность поджелудочной железы, холестаз и т.п.). Важным преимуществом водных и масляных растворов витамина D является возможность титрации дозы путем изменения количества  капель препарата. Это делает растворы применимыми при насыщающих и поддерживающих режимах.

Также имеются формы  витамина D в виде жевательных таблеток (Ультра-Д), содержащих холекальциферол по 1 000 МЕ/таб, разрешенных к применению и в период беременности. Важным преимуществом жевательных таблеток является удобство приема и возможность точного дозирования. Всасывание витамина начинается уже в ротовой полости благодаря солюбилизации – взаимодействию с компонентами слюны.   Прием  1-2 таблеток в день соответствует пищевой суточной потребности – 1 000 — 2 000 МЕ/сутки.

Выбор дозы в 1 000-2 000 МЕ для длительного профилактического применения  и насыщающих доз 2 000-4 000 МЕ для длительного применения (более 6 месяцев) не требуют мониторинга концентрации в плазме крови, так как являются абсолютно безопасным.

    

Справочные материалы:

Интерпретация показателей определения  25 (ОН) витамина  D в крови

 Концентрация 25(ОН)D:

               нг/мл х 2,496 → нмоль/л

   Пример: 24 нг./мл х 2,496 = 59,9 нмоль/л

Пересчет дозы мкг → МЕ

                  Доза холекальциферола:

                            1 мкг = 40 МЕ

          Пример: 25 мкг*40= 1 000 МЕ (1 таблетка Ультра-Д)

                           __________________________________________________

 

*РАЭ – Российская ассоциация эндокринологов

**IOM —  Institute of Medicine – институт медицины США

***РАОП – Российская ассоциация по остеопорозу

 

Список литературы:

1. И.Е.Зазерская «Витамин Д и репродуктивное здоровье женщины»,  Эко Вектор Санкт Петербург 2017.
2. Vitamin D and Assisted Reproductive Treatment Outcome A Systematic Review and Meta-analysis Justin Chu; Ioannis Gallos; Aurelio Tobias; Bee Tan; Abey Eapen; Arri Coomarasamy Hum Reprod. 2018;33(1):65-80. 
3. Lagana A.S.  et al  European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2017;21;4243-4251)
4. C.L. Wagner. et al; Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 148 (2015) 256–260.
5. Bodnar, Lisa M.  et al;  Obstetrics & Gynecology. Volume 125(2), February 2015, p 439–447.
6. D.E. Roth, M. Leung, E. Meslin  BMI 2017; 359 (j5237).
7. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2014 г.
8. Laura Buggio M.D., et al;, Gynecological Endocrinology DOI:10.3109/09513590.2015.1111329
9. Vanni et al. Reproductive Biology and Endocrinology 2014, 12:47)
10. Nick Voulgaris, Labrini Papanastasiou, George Piaditis et al., Vitamin D and aspects of female fertility. HORMONES 2017, 16(1):5-21
11. Garbedian K. et al. Effect of vitamin D status on clinical pregnancy rates following in vitro fertilization, CMAJ Open. 2013 May-Jul; 1(2): E77–E82.
12. Karen E. et al; Treatment of Vitamin D Insufficiency in Postmenopausal Women. JAMA Intern Med. 2015; 175(10): 1612-1621.

 

 

Вы можете скачать Информационное письмо "Дефицит витамина D — причины, принципы коррекции у различных пациентов в разные возрастные периоды"