Беременность и эндометриоз: скрытый риск гестационного диабета

Pregnancy and Endometriosis: The Hidden Risk of Gestational Diabetes

Результаты нового мета-анализа продемонстрировали повышение риска гестационного диабета у женщин с эндометриозом. Это свидетельствует о важности контроля за уровнями глюкозы в крови беременных женщин с эндометриозом с целью предотвращения возможных осложнений.

Цель данного систематического обзора и мета-анализа состояла в том, чтобы оценить наилучшие из имеющихся на данный момент времени доказательств в пользу возможной взаимосвязи между эндометриозом и повышением риска развития гестационного диабета (ГД). Были рассмотрены также вопросы модулирующего влияния вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) на эти взаимосвязи.

Поиск литературных источников проводился в базах данных PubMed, Medline, Embase и Scopus вплоть до июня 2022 г. с использованием ключевых слов «эндометриоз» и «гестационный диабет». Проведен мета-анализ результатов 18-ти исследований (n=4 600 885) с целью изучения корреляции между эндометриозом и риском ГД. Были рассмотрены также различные потенциальные модифицирующие факторы, которые могли повлиять на результаты, включая способ зачатия (естественная беременность или наступившая с помощью ВРТ), локализация и тяжесть эндометриоза.

Результаты:

Совокупный риск ГД у пациенток с эндометриозом был значимо выше, чем в контрольной группе женщин (отношение шансов (ОШ), 1,23; 95% ДИ 1,07-1,51). Значимая взаимосвязь сохранялась при естественной беременности (OШ, 1,08; 95% ДИ 1,04-1,12), но исчезала в случае использования ВРТ (OШ, 0,93;95% ДИ 0,70-1,24). На основании результатов  ограниченного числа исследований, в которых оценивалось  возможное влияние фенотипа эндометриоза, особо повышенный риск был обнаружен при более серьезных стадиях заболевания (OШ, 3,20; 95% ДИ 1,20-8,54), но он не зависел от локализации эндометриоидных поражений. Таким образом, эндометриоз увеличивает риск ГД с возможным прогрессирующим влиянием на более поздних стадиях заболевания. Хотя величина этого эффекта может быть ниже в некоторых подгруппах пациенток, это открытие имеет клиническое значение, вследствие сильного биологического правдоподобия и относительно высокой распространенности как эндометриоза, так и ГД.

Ключевые выводы:                       

• Мета-анализ показал, что эндометриоз повышает риск ГД.
• Повышенный риск был отмечен при различных способах зачатия (естественным путем или с помощью ВРТ), а также при различной локализации и тяжести течения заболевания.
• Повышение риска ГД было статистически значимым в случае естественной беременности, но не при ее наступлении с применением ВРТ.
• Тяжесть эндометриоза, но не его локализация, коррелировала с риском ГД.
• Результаты исследования выдвигают на первый план важность мониторирования состояния беременных женщин с эндометриозом в отношении возможного развития ГД и осуществления своевременных вмешательств.

Ограничения исследования:

• В исследовании не рассматривались основные механизмы, объясняющие взаимосвязь между эндометриозом и ГД.
• Авторы не смогли собрать данные о потенциальных вмешивающихся факторах, таких как индекс массы тела и неблагоприятная наследственность по диабету.

Источник:

Salmeri N,  Piani LL,  Cavoretto PI, et al. Endometriosis increases the risk of gestational diabetes: a meta-analysis stratified by mode of conception, disease localization and severity. Sci Rep 2023;13(1):8099. doi: 10.1038/s41598-023-35236-y.

Обсуждение

Во многих исследованиях эндометриоз последовательно коррелирует с несколькими неблагоприятными исходами беременности, появляется все больше данных о повышении риска преждевременных родов, гипертензии беременности и низкого для гестационного возраста весе плода [Salmeri N, et al. Endometriosis and impaired placentation: A prospective cohort study comparing uterine arteries doppler pulsatility index in pregnancies of patients with and without moderate-severe disease. Diagnostics (Basel) 2022;12:1024]. Это согласуется с результатами рассматриваемого мета-анализа, учитывая известную корреляцию некоторых из этих неблагоприятных исходов беременности с развитием ГД. Данное расстройство ─ одно из наиболее распространенных метаболических нарушений в акушерстве и растущая проблема здравоохранения, учитывая тот факт, что он является прогностическим фактором развития диабета 2 типа, как у матери, так и у ребенка в будущем. Во всех текущих рекомендациях ГД рассматривается в качестве фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у матери [Maas AHEM, Cardiovascular health after menopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and endocrinologists. Eur Heart J 2021;42:967–984. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa1044].

Научная литература определяет ГД как состояние гипергликемии, развивающейся во время беременности и исчезающей после родов, вызванное инсулинорезистентностью (ИР) или снижением образования инсулина. Факторы риска для развития ГД включают:

• избыточный вес перед беременностью или ожирение;
• поздний репродуктивный возраст матери;
• чрезмерное увеличение веса во время беременности;
• неблагоприятный семейный анамнез по СД 2 типа;
• предыдущие беременности с развитием ГД;
• вес ребенка ˃ 4 000 г;   
• наличие многоплодной беременности.

Неконтролируемая материнская гипергликемия способствует акушерским осложнениям, таким как полигидрамнион, макросомия, нарушения во время родов / преждевременные роды, а также неблагоприятным последствиям для здоровья новорожденного, таким как гипогликемия и отсроченное созревание легких, а также повышению риска ожирения, СД 2 типа и ССЗ в будущем [Mistry SK, et al. Gestational diabetes mellitus (GDM) and adverse pregnancy outcome in South Asia: A systematic review. Endocrinol Diabetes Metab 2021;4:e00285].

Обоснованием для проведения данного исследования послужил растущий интерес медицинского сообщества к неблагоприятным исходам беременности для женщин с эндометриозом и новорожденных [Zullo F, et al. Endometriosis and obstetrics complications: A systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2017;108:667-672.e5]. На основании доказательств, согласно которым хроническое воспаление и пролонгированное воздействие цитокинов увеличивает риск развития ГД [Gomes CP, et al. Cytokine levels in gestational diabetes mellitus: A systematic review of the literature. Am J Reprod Immunol 2013;69:545–557], представляется вероятным, что лежащее в основе эндометриоза субклиническое воспаление может способствовать реализации данной положительной взаимосвязи. Это подтверждается результатами рассматриваемого мета-анализа, показавшими более значимое повышением риска ГД у женщин с тяжелыми формами заболевания, что предполагает усиление воздействия интерлейкинов в перитонеальной жидкости, выраженности системного воспламенения и иммунной активации.

Авторы принимали во внимание, что доступные к настоящему времени результаты исследований могут находиться под влиянием некоторых вмешивающихся факторов, таких как частая потребность в применении процедур ВРТ, которые сами по себе могут оказывать воздействие на риск [Bosdou JK. Risk of gestational diabetes mellitus in women achieving singleton pregnancy spontaneously or after ART: A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2020;26:514–544]. Несмотря на то, что исходы беременности во многом связаны с плацентарной дисфункцией, в развитие которой  могут вносить определенный вклад сам по себе эндометриоз и процедуры ВРТ [Ibiebele I, et al. Pregnancy outcomes in women with endometriosis and/or ART use: A population-based cohort study. Hum.

Reprod 2022;37:2350–2358], по-видимому, этого не происходит в случае ГД. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии различий в оценках риска ГД в случае беременности, наступившей естественным путем или с помощью ВРТ.  Это говорит в пользу того, что именно эндометриоз, а не лечение с помощью ВРТ определяет увеличение риска ГД у женщин с этим заболеванием. Это подтверждается недавними результатами, согласно которым эндометриоз может быть связан с неблагоприятным течением беременности, независимо от диагноза бесплодия или методов его лечения [Velez MP, et al. Mode of conception in patients with endometriosis and adverse pregnancy outcomes: A population-based cohort study. Fertil Steril 2022;118:1090–1099].

Клиницист должен рассматривать возможности предотвращения ГД с помощью адекватного и своевременного лечения эндометриоза  с помощью медикаментозного или  хирургического методов. Требуется больше исследований для более глубокого изучения данной проблемы, включая оценку основных механизмов, объясняющих корреляцию между эндометриозом и повышением риска ГД.

Эндометриоз нужно рассматривать как тревожный сигнал и включать его в число обычно оцениваемых ранних факторов риска для развития ГД. Своевременное обнаружение ГД у женщин с эндометриозом может улучшить наблюдение за течением беременности и повлиять на ее исходы для матери и новорожденного.