Вульвовагинальный кандидоз: не так прост, как кажется

Множество факторов: рост эндокринной патологии (например, сахарного диабета), различных иммунных нарушений, широкое часто бесконтрольное применение антибиотиков, использование вагинальных тампонов, гигиенических прокладок, гормональной контрацепции, особенно с высокими дозами эстрогенов и др. предрасполагают к заболеваниям нижних отделов половой системы, обусловленных дрожжеподобными грибами Candida spp.

Актуальность проблемы вульвовагинального кандидоза (ВВК) не вызывает сомнений по ряду причин:

Не все грибы рода Candida одинаковы

В большинстве случаев, развитие ВВК связано с C. albicans, примерно у 15% пациенток обнаруживаются виды C. non-albicans (чаще C. glabrata).⁶ Частота обнаружения C. non-albicans в последнее время растет,⁷ что некоторые исследователи связывают с чрезмерным бесконтрольным применением низкодозированных азолов.⁸

При выявлении ВВК обычно рекомендуется локальное применение антимикотиков, представленных на рынке уже более 30 лет и хорошо зарекомендовавших себя, таких как имидазолы (клотримазол, миконазол  и эконазол) или полиеновый антимикотик нистатин. Однако клиницист должен знать о некоторых нюансах. Появляется все больше данных о неодинаковой чувствительности отдельных разновидностей грибов рода Candida к воздействию противогрибковых препаратов. Это крайне важно знать, поскольку в более сложных клинических случаях, например, острой или рецидивирующей инфекции на фоне  иммунных нарушений или диабета, вызванных C. non-albicans, лечение препаратами на основе имидазола может оказаться неэффективным из-за  резистентности этих штаммов к  данному классу антимикотиков.^9,10

Нистатин или производные имидазола?

Целью исследования Choukri и соавт. было определение в условиях in vitro чувствительности большого числа недавно выделенных клинических штаммов Candida (113 C. albicans, 54 C. glabrata, 11 C. krusei, 11 C. tropicalis и 11 C. Parapsilosis) к наиболее часто назначаемым для лечения ВВК локальным препаратам: азоловым антимикотикам (эконазол, миконазол, клотримазол) и полиеновому антимикотику нистатину.¹¹  Эффективность препаратов оценивалась с помощью показателя МИК (минимальная ингибирующая концентрация) для каждого из этих веществ и были получены интересные результаты:  

В другом исследовании in vitro изучались 10 наиболее распространенных у женщин репродуктивного возраста штаммов C. albicans и все они оказались чувствительными к нистатину, входящему в состав препарата Полижинакс, как в нативном виде, так и при разведении в изотоническом растворе хлорида натрия: 1:10, 1:100 и 1:1000.¹² Эти данные свидетельствуют о том, что Полижинакс является высокоэффективным препаратом для лечения ВВК.

Использование нистатина может иметь особо важное значение при поражении С. non-albicans, отличающейся высоким уровнем резистентности к препаратам на основе имидазола, что приводит к частым рецидивам ВВК. Обзор литературных данных показал, что без поддерживающей терапии даже после успешного лечения уровень рецидивов ВВК может достигать 70% в течение 6 месяцев и 40-50% в течение 12 мес.¹³ Согласно Европейским рекомендациям, нистатин является препаратом первой линии для лечения осложненного ВВК, вызванного Candida non-albicans.¹⁴

Немаловажно еще раз напомнить о высокой частоте смешанных бактериально-грибковых инфекций. В недавнем исследовании авторы начинали лечение до получения микробиологических результатов, в дальнейшем выяснилось, что ВВК обнаруживался более чем в 30%.⁵ Клиническая эффективность Полижинакса по данным исследователей составила 97,8%, по мнению пациенток ─ 95,7%. Успешные микробиологические результаты были получены в 81,3% случаев в независимости от этиологии (Candida spp., бактериальная или смешанная инфекция). Препарат подходит для эмпирического лечения вагинита вплоть до получения микробиологических результатов.

Принимая во внимание все вышесказанное к клиническим преимуществам Полижинакса можно отнести:

Источники:

1. CDC. MMWR Vulvovaginal candidiasis Sexually transmitted diseases treatment guidelines. 2010;59:61-63.
2. Sobel JD. Vulvovaginal candidiasis. Lancet 2007;369:1961-717
3. Хамаганова И. В. Кандидозный вульвовагинит. Лечащий врач 2007. — N3. — С. 50-53.
4. Олина А.А. Неспецифические инфекционные заболевания влагалища (медико-социальные, этиологические, клинико-диагностические особенности): Дис. … канд. мед. наук. Пермь. 2009;24 с.
5. Bohbot J-M, Sednaoui P, Verriere F.  Nystatin-Neomycin-Polymyxin combination: efficacy and tolerance as 1-st line local treatment of infectious vaginitis. Open J Obstet Gynecol 2014;4:445-454
6. Paulitsch A, Weger W, Ginter-Hanselmayer G, et al. A 5-year (2000–2004) epidemiological survey of Candida and non-Candida yeast species causing vulvovaginal candidiasis in Graz, Austria. Mycoses 2006;49:471-5
7. Vermitsky JP, Self MJ, Chadwick SG, et al. Survey of vaginal-flora Candida species isolates from women of different age groups by use of species-specific PCR detection. J Clin  Microbiol  2008;46:1501-1503
8. Richter SS, Galask RP, Messer SA, Hollis RJ, Diekema DJ, Pfaller MA. Antifungal susceptibilities of Candida species causing vulvovaginitis and epidemiology of recurrent cases. J Clin Microbiol2005;43:2155-2162
9. Richter SS, Galask RP, Messer SA, et al. Antifungal susceptibilities of Candida species causing vulvovaginitis and epidemiology of recurrent cases  J Clin  Microbiol  2005;43:2155-62
10. Donders GGG, Bellen G, Mendling W. Management of recurrent vulvovaginal candidosis as a chronic illness.  Gynecol Obstet Invest 2010;70:306-21
11. Choukri F, Benderdouche M, Sednaoui P. In vitro susceptibility profile of 200 recent clinical isolates of Candida spp. to topical antifungal treatments of vulvovaginal candidiasis, the imidazoles and nystatin agents. J Mycol Med 2014;24:303-307
12. Савичева А.М., Рыбина Е.В. Оценка действия Полижинакса на микроорганизмы, выделенные из влагалища женщин, в опыте in vitro. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;4:104-107
13. Achkar JM, Fries BC. Candida infections of the genitourinary tract.  Clin Microbiol Rev 2010;23:253-73
14. Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS, European IUSTI. European (IUSTI/WHO) guideline o the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS. 2011;22:421-9