Дайджест октябрьского номера Menopause

Всемирный день менопаузы (World Menopause Day) традиционно ежегодно отмечается 18 октября, его целью является повышение знаний клиницистов и женщин по вопросам менопаузы, а также о доступных мерах поддержки, направленных на улучшение здоровья и благополучия женщин в этот сложный период.  В преддверии Всемирного дня менопаузы знакомим вас с несколькими публикациями, посвященными проблемам менопаузы и гормональной терапии, в октябрьском номере журнала Menopause.  

В октябрьском номере журнала Menopause, являющегося органом The Menopause Society (* см. Примечание) опубликована статья известного эксперта-эпидемиолога  в области сердечно-сосудистых расстройств, проф. Samar El Khoudary, которая в своих исследованиях уделяет особое внимание вопросам кардиометаболических нарушений у женщин среднего возраста, участвует в координировании важных многоцентровых наблюдательных исследований в этой области. Благодаря этим работам возросло наше понимание того, как менопауза может способствовать повышению будущего риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на фоне изменений  уровней эндогенных половых гормонов и  ряда субклинических показателей во время менопаузального перехода  [El Khoudary SR, et al. Menopause Transition and Cardiovascular Disease Risk: Implications for Timing of Early Prevention: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2020;142:e506–e532. doi.org/10.1161/CIR.0000000000000912].

Проф. El Khoudary и ее коллеги активно занимаются изучением изменения качественных и количественных характеристик липопротеинов высокой и низкой плотности в течение менопаузального перехода и ранней постменопаузы, чтобы понять, как эти изменения  могут повлиять на риск ССЗ. В перименопаузе наблюдается резкое повышение уровня липопротеинов низкой высокой плотности холестерина (ЛПНП-Х), что может способствовать более высокому риску развития каротидных атеросклеротических бляшек в последующем.  В новом исследовании El Khoudary и соавт. показали, что в переходном периоде у женщин происходит значительное увеличение отдельных подклассов ЛПНП, что может быть связано с повышением толщины интимы-медии сонной артерии (cIMT) и распространенности кальцификации коронарных артерий (CAC) [1].

Исследование включало 471 женщину (исходный возраст, 50,2 ± 2,7 года; 79 % участниц находились в пременопаузе/ранней перименопаузе), у 221 из которых имелись данные о CAC или cIMT. Липопротеины промежуточной плотности (intermediate-density lipoprotein (IDL)) и липопротеины низкой плотности (low-density lipoprotein (LDL) состоят из разнородных частиц, у отдельных подклассов которых могут быть различные атерогенные характеристики. Этим может объясняться, почему выполняемые в рутинной практике количественные оценки концентрации ЛПНП-Х не являются идеальными прогнозирующими показателями риска ССЗ. Результаты многих исследований показывают, что подклассы LDL, образующиеся в процессе липолиза из липопротеинов очень низкой плотности, обладающие наиболее атерогенными свойствами, являясь одними из основных переносчиков холестерина в крови, повышаются, тогда как уровни IDL  наоборот снижаются. При изучении скорректированных моделей более высокое число ЛПНП-частиц (LDL-P) и аполипопротеина B коррелировало с распространенностью CAC и повышенными показателями cIMT как в пери-, так и в постменопаузе, в то время как, повышенные уровни ЛПНП-Х и меньшее число LDL-P были связаны с большей распространенностью только CAC причем, главным образом, в перименопаузе.

Авторы полагают, что следует продолжать изучать важные вопросы: могли  бы вышеуказанные изменения липидного профиля лучше предсказывать будущий риск ССЗ по сравнению с уровнями ЛПНП-Х, а также могло  бы вмешательство в переходном периоде и ранней постменопаузе иметь значение для будущего здоровья женщин. Напоминаем, что в январской рассылке для членов АГЭ в 2021 г. мы освещали эти же вопросы по отношению к уровням липопротеинов высокой плотности холестерина (ЛПВП-Х) (**Примечание).

В большинстве исследований приводятся данные использования эстрогенной терапии в течение короткого промежутка времени (менее 5 лет). Безопасность, последствия и дозировка долгосрочной гормональной терапии (ГT) у женщин в постменопаузе остаются неясными. Цель лонгитудинального проспективного исследования Lorite и соавт. состояла в том, чтобы проанализировать эффекты ГT продолжительностью свыше 20 лет у женщин после гистерэктомии [2]. Авторы сосредоточили свое внимание на симптомах менопаузы, уровне артериального давления, профиле липидов и минеральной плотности костей.

На фоне эстрогенной терапии, при том  что начальная доза трансдермального эстрадиола была уменьшена наполовину (0,025 мг/сут) в возрасте 60 лет, авторы отметили тенденцию к снижению уровней ЛПНП и к повышению уровня ЛПВП, а также к увеличению T-критерия (P = 0,014) при проведении денситометрии позвоночника. Таким образом преимущества терапии сохранялись в течение долгого времени наряду с сокращением менопаузальных симптомов и признаков (средний показатель индекса Куппермана снизился с 26,7 дo 12,0 (P < 0,001). Не было обнаружено никаких негативных последствий для здоровья женщин старше 60 лет, у которых доза эстрогенов была снижена. Рак молочной железы стал причиной для исключения женщин из исследования только в 0,02% случаев.

Авторы пришли к заключению, что у женщин после гистерэктомии гормональная терапия продолжительностью до 20 лет может быть выгодной для поддержания костного и сердечно-сосудистого здоровья, а также общего качества жизни. Полученные данные свидетельствуют о важности выбора дозы и времени проведения гормональной терапии.

До сих пор существует недостаток данных, касающихся отношения женщин к использованию гормональной терапии, особенно после ре-анализа данных исследования Инициатива по охране здоровья женщин (Women's Health Initiative (WHI)) и продолжающегося наблюдения за здоровьем его участниц.  Цель нового систематического обзора состояла в изучении факторов, влияющих на отношение женщин к использованию гормональной терапии для лечения менопаузальных симптомов и восприятие ими этой терапии в целом [3].

Авторы провели всесторонний поиск публикаций, в которых оценивались факторы, которые могли оказать влияние на отношение женщин к гормональной терапии, в нескольких медицинских базах данных, включая PubMed, Web of Science, Google Scholar и Scopus с января 2012 г. по март 2023 г. с участием в общей сложности 40 226 женщин. Наиболее распространенный положительный фактор отношения женщин к гормональной терапии ─ это осознание ее доступности и эффективности. Наиболее распространенные негативные факторы включали опасения возможных отрицательных воздействий и негативное восприятие гормональной терапии членами семьи и подругами. Оцененные в этом обзоре факторы, которые влияли на отношение женщин к гормональному лечению  менопаузальных нарушений, авторы разделили на три главные категории: (1) демографические факторы; (2) контекстуальные факторы, т.е. зависящие от окружающей обстановки и внешних условий факторы; и (3) факторы, связанные со здравоохранением.

Авторы исследования пришли к заключению, что гормональная терапия может быть безопасным и эффективным инструментом для улучшения качества жизни женщин в пери- и постменопаузе с вазомоторными и мочеполовыми признаками. Однако есть много сложных факторов, которые формируют женское восприятие эффективности, безопасности и доступности гормональной терапии. Клиническое применение результатов исследования: медицинские работники должны стремиться к лучшему пониманию этих факторов, что поможет более успешному обсуждению с женщинами преимуществ и рисков терапии, а также в принятии решения, основанного на культурных, личных факторах и влиянии внешней среды.

Источники:

1. El Khoudary SR, et al. Low-density lipoprotein subclasses over the menopausal transition and risk of coronary calcification and carotid atherosclerosis: the SWAN Heart and HDL ancillary studies. Menopause 30(10):1006-1013: doi:10.1097/GME.0000000000002245.
2. Lorite MI, et al.  Menopause 2023;30(10):995-1001. Benefits for cardiovascular system, bone density, and quality of life of a long-term hormone therapy in hysterectomized women: a 20-year follow-up study. doi: 10.1097/GME.0000000000002239
3. Pershad A, et al. Influencing factors on women's attitudes toward hormone therapy acceptance for menopause treatment: a systematic review. Menopause 2023;30(10):1061-1069. doi: 10.1097/GME.0000000000002243

*Примечание

Ранее мы сообщали вам о том, что Правление Североамериканского Общества по Менопаузе (The North American Menopause Society (NAMS)) объявило об изменении своего названия на Общество по Менопаузе (The Menopause Society).

**Примечание

В связи с резким снижением уровня эстрогенов после наступления менопаузы сердечно-сосудистый риск у женщин значительно повышается. Традиционно клиницисты расценивают ЛПВП-Х, как «хороший» холестерин.  Однако взаимосвязи ЛПВП-Х с риском ССЗ у женщин в среднем и более старшем возрасте носят противоречивый характер. В последнем научном заявлении экспертов Американской кардиологической ассоциации (El Khoudary SR, et al. Circulation,  2020. см. выше) подчеркивается «отсутствие четкой взаимосвязи между уровнем ЛПВП-Х и риском CСЗ у женщин в переходный период, поскольку этот показатель последовательно не отражает хорошее сердечно-сосудистое здоровье у женщин среднего возраста». К тому же, в ряде исследований более высокие уровни ЛПВП-Х коррелировали с повышением показателей cIMТ и САС у женщин в постменопаузе [Ding M, Manson JE. Editorial.  HDL-c and arterial calcification in midlife women: does an HDL paradox exist? Menopause 2021;28(3): 231-233. DOI: 10.1097/GME.0000000000001734]. Остается не ясным, связана ли потеря защитного влияния ЛПВП-Х на риск ССЗ с менопаузой как таковой и с изменениями уровней эстрогенов, поэтому этот вопрос требует дальнейшего изучения.

В предыдущих исследовании El Khoudary  и соавт. изучали взаимосвязь между количественными показателями состава и функции ЛПВП: число и размер частиц ЛПВП, измеренные с помощью ядерной магнитно-резонансной спектроскопии, и их способность влиять на отток холестерина из макрофагов, что имеет ключевое значение для повышения распространенности CAC у женщин среднего возраста. При сравнении количественных показателей ЛПВП до и после наступления менопаузы в более раннем исследовании в рамках Women’s Health Across the Nation (SWAN) Heart study было показано, что в переходном периоде повышение уровня ЛПВП-Х происходило за счет обнаружения бóльшего числа крупных частиц ЛПВП, а число частиц среднего и меньшего размера оставалось более низким [El Khoudary SR, et al. Cholesterol efflux capacity and subclasses of HDL particles in healthy women transitioning through menopause. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:3419-3428. doi: 10.1210/jc.2016-2144]. Уровень ЛПВП-Х ─ главный индикатор содержания ЛПВП-частиц бóльшего размера, но не средних и малых частиц, обладающих  более сильной способностью влиять на отток холестерина из макрофагов (cholesterol efflux capacity (CEC), являющийся лучшим прогнозирующим показателем сердечно-сосудистого риска, чем просто уровень ЛПВП-Х, особенно с учетом размеров превалирующих ЛПВП-частиц.

Таким образом, растет число доказательств, бросающих вызов установившемуся понятию, что ЛПВП-Х обладает кардиопротективными свойствами в постменопаузе. По-видимому, общее число ЛПВП-частиц (HDL-P) может лучше отражать эффекты эстрогенов на функции и способность ЛПВП влиять на показатель СЕС, а значит является лучшим прогнозирующим фактором риска ССЗ. В одном из исследований El Khoudary и соавт. показали, что бóльшее число ЛПВП-частиц коррелировало со снижением cIMТ у женщин в постменопаузе, а не уровень ЛПВП-Х как таковой [El Khoudary SR, et al. Cholesterol efflux capacity and subclasses of HDL particles in healthy women transitioning through menopause. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:3419-3428. doi: 10.1210/jc.2016-2144].

Новые клинические исследования с измерением вышеуказанных липидных биомаркеров  с применением современных лабораторных методов помогут раскрыть биологические механизмы, лежащие в основе взаимосвязи между эстрогенами и функцией липопротеинов и ответить на ключевой вопрос: как терапия эстрогенами способна повлиять на распространенность и исходы CСЗ у женщин в пери- и постменопаузе.