Эффект прогестагена у женщин с угрозой выкидыша: систематический обзор и мета-анализ

Effect of progestogen for women with threatened miscarriage: a systematic review and meta‐analysis

Угрожающий выкидыш является достаточно распространенным осложнением беременности. Прогестагены предложены в качестве возможного варианта лечения для снижения вероятности выкидыша [Wahabi et al. Progestogen for treating threatened miscarriage.Cochrane Database Syst Rev 2018;[8]:CD005943]. Результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых проводилась оценка эффективности прогестагенов для лечения угрожающего выкидыша, остаются противоречивыми. Вопрос: может ли использование прогестагенов улучшать показатель живорождения до сих пор не изучался.

Авторы нового систематического обзора и мета-анализа выбрали показатель живорождения в качестве основного результата, что согласуется с текущими рекомендациями: во всех клинических исследованиях, касающихся лечения бесплодия, должен использоваться именно этот показатель, а не уровень клинической беременности.

В мета-анализ было включено 10 РКИ (n=5056), в которых сравнивались пероральный прогестаген с вагинальной формой прогестерона или пероральный прогестаген с плацебо. Цель нового систематического обзора и мета-анализа состояла в изучении вопроса: связано ли использование прогестагенов с улучшением показателей живорождения и другой пользой у женщин с угрозой выкидыша.

Авторы провели систематический поиск соответствующих статей в базах данных Ovid MEDLINE, Ovid Embase и Cochrane CENTRAL Register of Controlled Trials от начала исследования и вплоть до 8 июля 2019 г. Подсчитывался показатель отношения рисков (ОР) (risk ratios) и 95%-е доверительные интервалы (ДИ). Тип и доза прогестагенов различалась в отдельных РКИ.

Использование прогестерона улучшало показатель живорождения (ОР 1,07, 95% ДИ 1,00–1,15; P = 0,04), что соответствовало 49 живорождениям на 1000 получавших лечение женщин. Однако такой эффект наблюдался только у женщин с угрозой выкидыша, получавших пероральную форму прогестагена (ОР 1,17, 95% ДИ 1,04–1,31; P = 0,008), а не вагинальный прогестерон (ОР 1,04, 95% ДИ 1,00–1,08; P  = 0,07). Не было обнаружено никаких различий в показателях преждевременных родов, низкой массы при рождении или врожденных аномалий у детей женщин, получавших прогестагены. Частота выкидышей составила 18,5% и 21,9% у получавших прогестагены женщин по сравнению с участницами контрольной группы (ОР 0,73, 95% ДИ 0,59–0,92), соответственно. Однако выгода лечения отмечалась только при использовании пероральных прогестагенов, а не вагинального прогестерона.

Авторы пришли к заключению, что прогестагены могут оказывать благоприятный эффект на показатель живорождения у женщин с угрожающим выкидышем. Однако эти преимущества, по-видимому, ограничены использованием пероральных прогестагенов, поскольку не было обнаружено статистически значимого улучшения этого показателя при применении с вагинального прогестерона.

В том же номере BJOG опубликован мини-комментарий двух независимых экспертов на систематический обзор и мета-анализ Li и соавт. [Archer JS, Haas DM. Do we have an effective treatment for threatened miscarriage? BJOG 2020;127(9):1064]. Они полагают, что прежде чем вводить использование пероральных прогестагенов в рутинную практику для улучшения показателя живорождения у женщин с угрожающим выкидышем следует получить ответы на ряд дополнительных вопросов. В четырех из пяти исследований, в которых оценивался пероральный прогестаген, использовался синтетический прогестин дидрогестерон, который не доступен в США или ряде других странах. Могла ли другая форма перорального прогестагена быть столь же эффективной, пока неизвестно. Микронизированный прогестерон использовался перорально только в одном РКИ, а вагинально ─ в трех исследованиях, в которых не было обнаружено увеличения показателя живорождения. Хотя в рассматриваемых РКИ не было обнаружено повышенного риска неблагоприятных относящихся к новорожденному результатов, некоторые вопросы, касающиеся дидрогестерона окончательно не решены.