Реальное общемировое влияние эндометриоза на риск заболеваний сердца

До последнего времени мы не располагали надежными данными, подтверждающими  возможную взаимосвязь между эндометриозом и риском развития клинических событий ишемической болезни сердца (ИБС). Недавно опубликованы результаты крупномасштабного эпидемиологического исследования (n=116 430), в котором наряду с другими проблемами изучался и этот вопрос ─  Исследование здоровья медсестер II (Nurses’ Health Study II) и было убедительно показано повышение риска инфаркта миокарда, стенокардии и необходимости в хирургическом лечении заболеваний  коронарных артерий у женщин с эндометриозом.¹ Этим вопросам посвящена важная статья канадских ученых «Реальное общемировое влияние эндометриоза на риск заболеваний сердца»  [Bougie O, Singh SS. Real World Implications of Endometriosis and Cardiac Risk J Obstet Gynaecol Can 2016;38(11):1065e1067], представленная ниже без сокращений.

До настоящего времени было мало доступной информации о последствиях эндометриоза для здоровья женщин в целом. Поэтому после публикации результатов исследования Mu и соавт.¹, показавших взаимосвязь между ИБС и эндометриозом, СМИ внезапно проявили большой интерес к этому гинекологическому заболеванию и успешно донесли эту информацию до широкой аудитории. Новые данные представляются вызовом для гинекологов, которым необходимо справиться с задачей правильной интерпретации полученных в этом исследовании доказательств, чтобы предоставлять необходимые рекомендации своим пациенткам.

Исследование Mu и соавт.¹ стало частью крупномасштабного эпидемиологического Исследования здоровья медсестер II (Nurses’ Health Study II), целью которого явилось изучение поведения участниц в отношении здоровья (health behavior) и определение факторов риска для хронических заболеваний. Хотя доля участниц, оставшихся под наблюдением в этой когорте была высока, важно не забывать об их  демографических особенностях (медицинские работники и > 90% лица белой расы), прежде, чем экстраполировать полученные результаты на общую популяцию женщин.

Это исследование было первым, в котором изучалась возможная взаимосвязь между эндометриозом и заболеванием коронарных сосудов сердца и была установлена корреляция между наличием лапароскопически подтвержденного эндометриоза и ИБС. ¹ По сравнению с женщинами без эндометриоза, пациентки с лапароскопически подтвержденным эндометриозом характеризовались повышением риска инфаркта миокарда (относительный риск (ОР) 1,52; 95% ДИ, 1,17–1,98), случаев ангиографически подтвержденной стенокардии (ОР 1,91; 1,59–2,29), числа  операций аортокоронарного шунтирования/процедур коронарной ангиопластики/ стентирования (ОР 1,35; 95% ДИ 1,08–1,69) или других  сложных комбинированных конечных точек ИБС (ОР 1,62; 95% ДИ 1,39–1,89) в независимости от демографических, антропометрических показателей, семейного анамнеза, репродуктивных факторов и особенностей стиля жизни.

Mu и соавт.¹ показали, что вероятность выявления ИБС в течение последующего 20-летнего периода была в три раза выше у женщин с эндометриозом в возрасте ≤ 40 лет   по сравнению с женщинами без этого заболевания. С увеличением  возраста относительный риск развития ИБС снижался; другими словами, риск был сходным у  женщин с эндометриозом и  без него по достижении возраста 50 лет. Наконец, одним из ключевых результатов данного исследования является то, что в 42% случаев наличие взаимосвязи между эндометриозом и ИБС можно приписать ранней гистерэктомии и овариэктомии.

Ясно, что обязанность гинекологов состоит в правильной интерпретации результатов этого исследования и донесении их до широкой публики, особенно до пациенток с эндометриозом. Ключевые вопросы, поднятые в результате этого исследования, включают следующие: (1) каждая ли пациентка с эндометриозом требует наблюдения у кардиолога? и (2) должны ли эти результаты повлиять на изменение предлагаемого нашим пациенткам лечения?

Прежде чем мы попытаться ответить на эти вопросы, необходимо рассмотреть те данные, которые уже были известны к настоящему времени.

В популяции участниц Nurses Health Study II частота заболеваний коронарных сосудов  (инфаркт миокарда + хирургическое вмешательство или стентирование коронарных сосудов+ стенокардия) среди всех женщин  в возрасте  от 25 до 62 лет в течение последующего наблюдения отмечено 73 случая ИБС на 100 000 женщин-лет.¹ Авторы показали повышение риска  ИБС на 63% у женщин с эндометриозом после учета возможных искажающих факторов.¹ Это привело бы к 119 событиям ИБС на 100 000 пациенток/лет при наличии эндометриоза. Это ─ действительно важное открытие. Однако для 25-летней пациентки в Вашем кабинете абсолютный риск возникновения события ИБС является низким независимо от того имеется ли у нее эндометриоз или нет.

Если рассматривать эту проблему более широко, мы должны помнить, что сердечно-сосудистые заболевания (CСЗ) являются главной причиной смерти у женщин, ² хотя этот факт до сих пор не дооценен.³ Только половина всех женщин считают, что CСЗ являются  главной медицинской проблемой в течение всей жизни. ³ Одна из четырех женщин умрет от болезни сердца независимо от того, есть ли у нее эндометриоз. ⁴ Известные факторы риска для ССЗ у женщин, вероятно, будут иметь больший совокупный эффект на риск ИБС, чем один только эндометриоз. Главными факторами риска, требующими своевременного внимания, являются гипертензия, диабет, высокий уровень общего холестерина и липопротеинов низкой плотности холестерина, ^5,6 высокое потребление алкоголя, ожирение, курение и гиподинамия. ³ Важно сообщить женщинам, что в течение всей жизни эстрогены обладают защитным влиянием в отношении развития ИБС, остеопороза и других хронических заболеваний. ^7,8 В исследовании Mu и соавт.¹ в 42% случаев у женщин с эндометриозом повышение риска ИБС можно объяснить снижением уровня эстрогенов в результате более ранней гистерэктомии и oвариэктомии.  В случае тяжелого эндометриоза, требующего радикального хирургического лечения, например, двусторонней oвариэктомии, последствия такого хирургического вмешательства включают повышенный риск ИБС и это вопрос должен быть тщательно рассмотрен.¹

С научной точки зрения следует провести  критическую оценку всех преимуществ и ограничений данного исследования прежде, чем давать рекомендации нашим пациенткам. Поскольку исследование Mu и соавт.¹ было когортным, мы не можем определить причинно-следственные отношения, а скорее только потенциальную взаимосвязь между воздействием (эндометриоз) и интересующим нас результатом (ИБС). Необходимо учитывать потенциальные факторы смещения, а именно, возможность того, что эндометриоз и ИБС имеют общие причины развития, которые не определялись в этом исследовании, как и возможность обратной причинной обусловленности (ранняя ИБС приводит к эндометриозу).

Другой важный вопрос, поднятый в результате этого исследования, состоит в том, можем ли мы экстраполировать эти данные на наших собственных пациенток. Демографический профиль и профиль образа жизни образованных медсестер, имеющих доступ к медицинской помощи в США, могут отличаться от таковых типичных пациенток. Кроме того, лечение эндометриоза и выявление и ведение факторов риска заболеваний сердца у женщин значительно изменились за последние два десятилетия, когда происходило наблюдение за когортой участниц этого исследования (1989-2009 гг). Следует проявлять осторожность и всячески поощрять проведение исследований среди различных популяций пациенток и оценивать обоснованность экстраполирования этих результатов на общую популяцию женщин.

Наконец, результаты данного исследования не приводят данные относительно стадии заболевания, агрессивности течения и деталей лечения, включая медикаментозную терапию. Исследование не может ответить на следующие важные вопросы: (1) имеют ли женщины I стадией заболевания те же самые риски ИБС, что и пациентки с глубоким инвазивным эндометриозом кишечника? (2) Имеют ли женщин, получающие медикаментозную терапию те же самые риски, что и те, кто перенес оперативное вмешательство? (3) характеризуются ли женщины, получающие агонисты ГнРГ, а значит имеющие более выраженный эстрогенный дефицит, большим риском, чем женщины, которые принимают медикаментозное лечение с меньшим ингибирующим влиянием? Тем не менее, сила исследования Mu и соавт.¹  состоит в крупной выборке  (116 430 женщин), в высоких показателях продолживших участие лиц  и втщательном контроле за ходом исследования.

Обнаружение негативных последствий ранней гистерэктомии с овариэктомией или без нее очень важно, потому что это подчеркивает необходимость поиска альтернативы агрессивному хирургическому ведению молодых пациенток. В то время как хирургическая менопауза может помочь в купировании связанной с эндометриозом боли, мы знаем, что 30-летние пациентки будут иметь значительные пожизненные последствия для здоровья, если мы активно не возьмемся за их последующее ведение.

Это было первое крупное исследование, в ходе которого тщательно изучалась возможная взаимосвязь между заболеваниями сердца и эндометриозом. Эндометриоз ─ хроническое системное воспалительное заболевание, которое представляет собой нечто большее, чем просто очаги в малом тазу или шоколадные кисты яичников. Значение системного хронического воспаления и окислительного стресса на заболеваемость и смертность было определено для многих других заболеваний, включая ССЗ и рак, ^9,10 и исследование Mu и соавт.¹ побуждает нас оценивать влияние хронического воспаления при этом достаточно распространенном гинекологическом заболевании.

Эндометриоз ─ системное, хроническое заболевание, которое у некоторых женщин может оказать значительное влияние на их физическое, психологическое и социальное благополучие. Для врачей важно рассматривать воздействие эндометриоза на качество жизни женщин, а не только анатомические образования в малом в тазу. Глубокий инвазивный эндометриоз, вовлекающий кишечник, мочевой пузырь и мочеточники, получил значительное внимание из-за расширения диагностических возможностей и повышения  хирургических навыков.^11,12 Сообщения о случаях циклического пневмоторакса, о приступах эпилепсии и пояснично-крестцового радикулита вследствие внедрения эндометриоидных имплантатов все чаще появляются  во всем мире.^13-15 Воздействие эндометриоза на психическое здоровье, работоспособность, межличностные отношения, фертильность, акушерские результаты и общее благополучие теперь считается общепризнанным. Исследование Mu и соавт.¹ привлекает внимание к значению эндометриоза для общего состояния здоровья женщин. Мы должны способствовать тому, чтобы наши пациентки имели свободный доступ к надлежащему лечению эндометриоза, а также расширению исследований, направленных на поиск такого лечения в течение всей жизни женщин.

Литература

1. Mu F, Rich-Edwards J, Rimm EB, Spiegelman D, Missmer SA. Endometriosis and risk of coronary heart disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016;9:257e64.
2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. American Heart Association Statistics Committee; Stroke Statistics Subcommittee. Executive summary: heart disease and stroke statistics-2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2016;133:447e54.
3. Mosca L, Mochari-Greenberger H, Dolor RJ, Newby LK, Robb KJ. Twelve-year follow-up of American women’s awareness of cardiovascular disease risk and barriers to heart health. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:120e7.
4. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Beiser A, Levy D. Lifetime risk of developing coronary heart disease. Lancet 1999;353:89e92.
5. D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008;117:743e53.
6. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837e47.
7. Shuster LT, Rhodes DJ, Gostout BS, Grossardt BR, Rocca WA. Premature menopause or early menopause: long-term health consequences. Maturitas 2010;65:161e6.
8. Atsma F, Bartelink ML, Grobbee DE, van der Schouw YT. Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease: a meta-analysis. Menopause 2006;13:265e79.
9. Shacter E, Weitzman SA. Chronic inflammation and cancer. Oncology (Williston Park) 2002;16:217e26. 29;discussion 30e2.
10. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO 3rd, Criqui M, et al; Centers for Disease Control and Prevention; American Heart Association. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003;107:499e511.
11. Guerriero S, Ajossa S, Minguez JA, Jurado M, Mais V, Melis GB, et al. Accuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of deep endometriosis in uterosacral ligaments, rectovaginal septum, vagina and bladder: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:534e45.
12. Vercellini P, Frontino G, Pietropaolo G, Gattei U, Daguati R, Crosignani PG. Deep endometriosis: definition, pathogenesis, and clinical management. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:153e61.
13. Korom S, Canyurt H, Missbach A, Schneiter D, Kurrer MO, Haller U, et al. Catamenial pneumothorax revisited: clinical approach and systematic review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:502e8.
14. Rousset-Jablonski C, Alifano M, Plu-Bureau G, Camilleri-Broet S, Rousset P, Regnard JF, et al. Catamenial pneumothorax and endometriosis-related pneumothorax: clinical features and risk factors. Hum Reprod 2011;26:2322e9.
15. Jubanyik KJ, Comite F. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24:411e40.