Испытание: 1,3 млн. случаев гипердиагностики рака молочной железы за 30 лет

Study: 1.3 Million Overdiagnosed Breast Cancers in 30 Years

В только что опубликованной в New England Journal of Medicine статье приведены данные, согласно которым  в США за последние 30 лет отмечено 1.3 млн. случаев гипердиагностики рака молочной железы, связанного, по мнению авторов, с введением рутинного маммографического скрининга. Например, только в 2008 году гипердиагностика заболевания наблюдалась у  70 000 женщин, что составило 31% от числа всех диагностированных случаев, утверждают авторы исследования д-р Archie Bleyer из Орегонского Научного университета здоровья и науки (Oregon Health and Science University) в Портленде  и  д-р H. Gilbert Welch из Медицинской школы Дартмутского колледжа в Ганновере, Нью-Хэмпшир. «В целом, примерно одна треть от всех случаев рака молочной железы, обнаруженного в США являются результатом гипердиагностики», считают они.

Авторы подчеркивают, что введение расширенного маммографического скрининга  в США привело к «существенному повышению» выявления рака молочной железы на ранних стадиях, но только к «незначительному снижению» уровня диагностирования его поздних форм и такая диспропорция предполагает наличие существенной гипердиагностики. Однако  видный радиолог, эксперт по скринингу рака молочной железы, автор нескольких известных монографий д-р Daniel B. Kopans из Военно-медицинской школы Гарварда в Бостоне, Массачусетс, находит это утверждение «возмутительным»,  полагая, что эта статья не должно получить «одобрительной коллегиальной оценки».

Маммография не приводит к «гипердиагностике»

«Эта статья находится в ряду других, неприемлемых с научной точки зрения атак на маммографию», считает д-р  Kopans.  Авторы использовали  базу данных  Surveillance, Epidemiology/End Results (SEER) с целью изучения тенденции к обнаружению рака молочной железы на ранней стадии (протоковая карцинома in situ и локальное заболевание) по сравнению с показателями его диагностирования  на поздней стадии (локальное и распространенное заболевание) у женщин в возрасте ≥ 40лет с 1976 г. по  2008 г.  Они обнаружили, что внедрение скрининга удвоило число ежегодно обнаруженного рака молочной железы на ранней стадии, но по их подсчетам только 8 из 122 дополнительно обнаруженных  на ранней стадии опухолей, предположительно достигнут более поздней стадии развития.  Эти данные свидетельствуют о том, что «маммография не отвечает в полной мере первому обязательному требованию для  скрининга, который должен приводить к снижению числа женщин с раком молочной железы, выявленным на поздней стадии, а значит, к снижению онкологической смертности», утверждают авторы. По их мнению, полученные данные позволяют предположить, что «скрининг, в лучшем случае, окажет  малый эффект на уровень смерти от рака молочной железы».  

Д-р  Kopans в своем интервью Medscape Medical News провел критический анализ этого испытания и, в первую очередь, подверг сомнению методологию его проведения. «Маммография как таковая не приводит к гипердиагностике, к сожалению, мы  еще не в состоянии отличить опухоль, которая, в конце концов, окажется  смертельной, от тех случаев, которые не нуждаются в лечении», добавил он.  Д-р Копэнс считает, что в этой работе были занижены оценки базового ежегодного риска, прирост которого с 1940 года составляет примерно 1%, недооценено длительное время роста опухоли до клинически определяемых размеров  и полностью игнорирован показатель  распространенности скрининга (каждый год новые женщины начинают подвергаются скринингу, что повышает ежегодную частоту выявленных опухолей). Они также объединили случаи протоковой карциномы in situ и инвазивных форм заболевания, что « разбавило» полученные  результаты.

При  обсуждении результатов своей работы авторы цитируют данные других испытаний, в которых изучался уровень смертности  от рака молочной железы. Этот показатель значительно снизился, например, среди женщин ≥ 40 лет  число смертельных случаев от рака молочной железы уменьшилось с 71 до 51 на 100 000 женщин (28%-ое сокращение показателя смертности). Однако, по мнению д-ра Bleyer и д-ра Welch,  «скрининг не является единственной причиной снижения уровня смертности, которое, вероятно, обусловлено сочетанием результатов скрининговой маммографии и улучшения методов лечения». «Поскольку абсолютное снижение смертельных случаев (20 смертельных случаев на 100 000 женщин) больше, чем абсолютное снижение числа случаев выявленного на поздней стадии рака (8 случаев на 100 000 женщин), воздействие ранней диагностики на сокращение числа смертельных случаев должно быть незначительным. Цифры свидетельствуют о том, что раннее обнаружение опухоли в ходе скрининга − не самая главная причина  снижения смертности в результате данного заболевания», утверждают они.

Хотя  это исследование серьезно ставит вопрос о ценности скрининговой маммографии,  сами авторы соглашаются с тем, что оно не дает ответа на самый распространенный вопрос, который задают женщины: «Должна ли я проходить скрининг на рак  молочной железы?». «Все ответственные медицинские сообщества соглашаются с тем, что маммография спасает жизни многих женщин», считает д-р Kopans.

Д-р Копэнс уверен в том, что именно «ранняя диагностика является главной причиной снижения уровня смертности от рака молочной железы на 30 % благодаря широкой доступности скрининга. Он отметил также, что «методы терапии действительно улучшились, но в большинстве случаев она  спасает жизни женщин, если  рак обнаружен на ранней стадии»

Ссылка

Bleyer A,  Welch H G. Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005