Менопаузальная гормональная терапия у женщин с хирургической менопаузой вследствие эндометриоза

Menopausal hormonal therapy in surgically menopausal women with underlying endometriosis

Радикальное хирургическое вмешательство у женщин с эндометриозом обычно выполняется в репродуктивном возрасте, поэтому возникает необходимость в назначении послеоперационной менопаузальной гормональной терапии (МГТ). В рассматриваемом исследовании не была обнаружена статистически значимая взаимосвязь между использованием монотерапии эстрогенами или комбинированного режима терапии и возникновением рецидива эндометриоза. Ни у одной пациентки не было выявлено злокачественной трансформации заболевания после продолжения МГТ в течение в среднем 6 лет

Эндометриоз ─ эстроген-зависимое заболевание, которое поражает до 10% женщин в репродуктивном возрасте. Гистерэктомия с двухсторонней сальпингоовариоэктомией (ДСО) ─ радикальное хирургическое лечение у женщин с тяжелым эндометриозом. Предполагается, что снижение уровня эстрогенов после такого лечения приводит к атрофии эндометриоидных поражений и излечиванию от этого заболевания. Однако радикальное хирургическое вмешательство у женщин с эндометриозом обычно выполняется в репродуктивном возрасте, поэтому возникает необходимость в назначении после операции МГТ, вследствие значительного снижения качества жизни из-за вазомоторных симптомов, которые как правило являются более распространенными и тяжелыми по сравнению с женщинами с естественной менопаузой. Кроме того, выраженная гипоэстрогения у молодых женщин ─ фактор риска для сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

MГT ─ безопасное и эффективное лечение менопаузальных признаков, особенно у женщин с гипоэстрогенией в возрасте ˂ 45 лет. Однако только в нескольких исследованиях изучалось использовании MГT у женщин с хирургической менопаузой в результате лечения эндометриоза. Существуют две основные опасности при приеме   MГT у таких пациенток. Во-первых, эстрогены могут повторно активировать остаточные эндометриоидные поражения и привести к появлению симптомов рецидива, а во-вторых, способствовать их злокачественной трансформации.

Целью ретроспективного когортного исследования с участием 330 женщин, которые подверглись гистерэктомии с ДСО для лечения эндометриоза между 1996–2012 гг. и наблюдались вплоть до декабря 2018 г., явилось изучение взаимосвязи между МГТ и риском рецидива заболевания. Пациентки получали монотерапию эстрогенами (ЭТ, n=230), комбинированную эстроген-прогестагенную терапию (ЭПТ, n=39) или тиболон (n=18). Контрольную группу составили женщины, не получавшие МГТ (n=43).

Средний возраст женщин на момент хирургического лечения составил 41,5 ± 5,3 года. Средняя продолжительность наблюдения составила 6,0 лет (интерквартильный размах (interquartile range [IQR]): 3,0–10,4) и средняя продолжительность использования МГТ ─ 66,0 месяцев (IQR: 36,0–116,3). Общий уровень рецидива эндометриоза (тазовая боль и/или вагинальное кровотечение) составил 3,0% (95% ДИ: 1,5–5,5), при этом не было обнаружено значимого отличия показателей в изучаемых группах женщин в зависимости от используемого гормонального лечения.  Рецидив заболевания разрешался после прекращения MГT или изменения типа и/или дозы MГT.

В этом исследовании не было выявлено значимой взаимосвязи между использованием MГT и рецидивом эндометриоза. Частота рецидива в группах женщин, получавших ЭТ или ЭПТ не была статистически значимой. Авторы полагают, что рецидивирующий эндометриоз можно успешно лечить без инвазивного вмешательства. Ни у одной пациентки не было обнаружено злокачественная трансформации заболевания после среднего периода наблюдения в течение 6 лет. Авторы считают, что любой из трех изучаемых режимов MГT может использоваться у женщин с хирургической менопаузой, возникшей в результате лечения эндометриоза.

Источник:

Tanmahasamut P, Rattanachaiyanont M, Techatraisak K, et al. Menopausal hormonal therapy in surgically menopausal women with underlying endometriosis. Climacteric 2021 Nov 16;1-7. doi: 10.1080/13697137.2021.1998434. Online ahead of print

Комментарий

В данном исследовании отличия риска рецидива не были статистически значимыми в  группах не-пользователей и пользователей МГТ  (0% vs. 3,7%, соответственно; p=0,214). В трех группах женщин, получавших МГТ, частота рецидива составляла 3% в группе ЭТ, 7,7% в группе ЭПТ и 0% в группе тиболона. Интересно, что на фоне монотерапии эстрогенами авторами не было обнаружено более высокого риска рецидива по сравнению с режимом ЭПТ (3% vs. 7%, соответственно), но в любом случае эти отличия не были значимыми из-за низкой статистической мощности результатов. Средний временной промежуток между началом МГТ и рецидивом эндометриоза составлял 18 месяцев (IQR: 11–50).

Согласно рекомендациям Европейского Общества по вопросам репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) от 2014 года в случае хирургической менопаузы у женщин с эндометриозом в анамнезе должна использоваться  ЭПТ или тиболон, по крайней мере, до возраста естественной менопаузы [Dunselman GA, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400–412].

Российские гинекологи в своей работе должны опираться на текущие рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов, в которых говорится следующее: «… необходимо учитывать показания к гистерэктомии и объем операции (тотальная или субтотальная). Монотерапия эстрогенами показана только при тотальной гистерэктомии. В случае высокой надвлагалищной ампутации матки, а также пациенткам после гистерэктомии с распространенным наружным генитальным эндометриозом в анамнезе, показано назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии или тиболона» [Клинические рекомендации. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021].

Недавно опубликованы обновленные рекомендации ESHRE от 2022 года [https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Endometriosis-guideline], в которых не упоминается необходимость назначения именно ЭПТ в качестве МГТ у женщин с эндометриозом в анамнезе, возможно, с отсылкой к предыдущему документу от 2014 года. В новых рекомендациях отмечается, что поскольку эстрогены, как полагают, являются главным драйвером роста эндометриоидных очагов, у женщин в постменопаузе при возникновении рецидива на фоне МГТ первым шагом должно быть прекращение терапии, несмотря на высокую вероятность возобновления менопаузальных симптомов. Теоретически, ингибиторы ароматазы в состоянии подавить экстраовариальную выработку эстрогенов, которая является главным источником эстрогенов для женщин в постменопаузе. Эти препараты, как вариант лечения у женщин в постменопаузе со связанной с эндометриозом болью клиницисты могут рассмотреть в тех случаях, когда хирургическое лечение по каким-то обстоятельствам не выполнимо. Однако больше доказательств необходимо для подтверждения эффективности и безопасности (здоровье костей!) ингибиторов ароматазы или других видов лечения у женщин в постменопаузе со связанными с эндометриозом симптомами боли [рекомендации ESHRE от 2022 года].