Метформин и дефицит витамина В12: бóльшая проблема, чем мы думали

Metformin and B12 Deficiency: A Bigger Problem Than We Thought

Метформин рекомендуется в качестве терапии первой линии сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), однако такое лечение может быть связано с развитием дефицита витамина B12, который в свою очередь увеличивает риск периферической нейропатии. Для гинеколога эта информация может быть также важна, поскольку согласно имеющимся рекомендациям метформин может применяться для лечения метаболических / гликемических расстройств у пациенток с синдромом поликистозных яичников [Legro RS, et al. Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrin Metab 2013; Dec;98(12):4565-92].

В последние годы заболеваемость СД 2 типа значительно увеличилась и во многих руководящих документах, например, в рекомендациях NICE метформин относится к терапии первой линии. В текущих рекомендациях обычно не говорится о необходимости рутинного измерения уровня витамина B12 на фоне лечения метформином, хотя Британское общество по гематологии (British Society of Hematology) все же рекомендует проводить такую оценку при наличии клинического подозрения на наличие дефицита этого витамина [Devalia V, et al. Br J Haematol. 2014;166:496-51]. Однако периферическая нейропатия, вызванная наличием диабета и дефицита B12, относится к необратимым состояниям и поэтому проведение обследования при уже имеющихся симптомах может оказаться запоздалым. По разным данным распространенность дефицита витамина B12 среди получающих метформин пациентов колеблется от 5,8% до 52%.  У многих пациентов с диабетом развивается периферическая нейропатия и лечение витамином B12 в случаях его дефицита может оказать профилактическое влияние.

В программе по профилактике диабета Diabetes Prevention Program (DPP) / DPP Outcomes Study (DPPOS) наряду с другими вопросами изучался риск развития дефицита витамина В12 при использовании метформина в дозе 850 мг 2 раза в день по сравнению с плацебо (DPP) или в открытом исследовании безопасности приема метформина (DPPOS). Долговременное применение препарата в ходе DPPOS было связано с дефицитом витамина В12 и развитием анемии, поэтому авторы призвали к рутинному тестированию таких пациентов [Aroda VR, et al. Long-term Metformin Use and Vitamin B12 Deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab 2016 Apr;101(4):1754-61].

В некоторых предшествующих исследованиях авторы пришли к заключению, что рутинное тестирование уровня витамина В12 не представляется экономически рентабельным или полезным с клинической точки зрения у лиц, использующих лечение метформином. Однако авторы нового исследования солидарны с исследователями DPP / DPPOS и полагают, что пришло время для пересмотра таких утверждений.

В рамках Ежегодной конференции Британского общества эндокринологов (19-21 ноября, 2018; г. Глазго, Великобритания) были доложены результаты наблюдательного исследования, выполненного в одном клиническом центре, в котором приняли участие 150 женщин (средний возраст 63 года), принимавшие метформин в дозе 2000 мг/день в течение, в среднем, 6 лет. До этого у них не измерялся уровень витамина В 12, но в рамках ежегодного тестирования на возможные осложнения диабета это было сделано и у 1-ой из каждых 10-ти участниц был обнаружен дефицит витамина В12.

Исследователи четко связали использование метформина с дефицитом витамина B12 и полагают, что регулярный контроль его уровней необходим. Патогенез такой корреляции не совсем ясен. Литературные данные позволяют предположить, что риск развития дефицита B12 повышается при получении больших доз и в случае продолжительной терапии. При долгосрочном приеме метформина вероятность развития периферической нейропатии возрастает вдвое по сравнению с другими противодиабетическими режимами терапии.

Во всяком случае, хотя полученные результаты не могут гарантировать изменение существующих рекомендаций в ближайшем будущем, но практикующие врачи в своей клинической практике должны помнить о возможности развития дефицита В12 на фоне лечения метформином.