ПЕРВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ AМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА ОБ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА У ЖЕНЩИН

AHA Releases First Scientific Statement on Acute MI in Women

Американская ассоциации сердца (American Heart Association (AHA)) в своем заявлении предоставила всеобъемлющий обзор текущих доказательств особенностей клинической картины, патофизиологии, лечения и его результатов у женщин с острым инфарктом миокарда.

В своем первом научном заявлении, касающемся особенностей инфаркта миокарда (ИМ) у женщин, эксперты АНА отмечают, что первопричина и признаки этих событий часто имеют значительные половые отличия, что ведет к упущенному диагнозу и неправильному лечению.

«Cердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются  главными «убийцами» как среди мужчин, так и женщин», отметила руководитель экспертной группы АНА д-р Laxmi S Mehta (Университет штата Огайо). «Коронарная ангиография реже используется у женщин, в основном потому что  риск ССЗ в этой популяции в целом недооценен, несмотря на то, что  у женщин отмечается значимо более высокая смертность по сравнению с мужчинами независимо от возраста», добавила она.

Мрачная статистика

Хотя смертельность от ССЗ значительно снизилась в США, возможно вследствие повышения осведомленности общественности о заболеваниях сердца, у женщин показатели намного хуже, чем у мужчин, отметили эксперты АНА в своем заявлении. ИБС затрагивает 6,6 млн. американок ежегодно, но заболевание в этой популяции «остается недостаточно изученным, плохо диагностируемым и не долеченным». Более чем 53 000 женщин ежегодно в США умирают от ИМ и приблизительно 262 000 женщин госпитализируются по поводу острого ИМ и/или нестабильной стенокардии. Кроме того, 26% женщин против 19% мужчин умирают в течение года после их первого ИМ; 47% против 36%, соответственно, умирают в течение последующих 5 лет после этого события.

Литературные данные показывают, что женщины более вероятно, чем мужчины, будут иметь коморбидные факторы, такие как сахарный диабет, гипертензия, депрессия, почечная дисфункция, а также ИМ без подъема ST-сегмента на ЭКГ или спазм коронарных артерий и сердечную недостаточность. Для женщин характерна более длительная госпитализации и высокая госпитальная смертность после операции по реваскуляризации коронарных артерий.

В среднем первый острый ИМ происходит у женщин в возрасте 71,8 лет против 65 лет у мужчин. Однако более 30 000 женщин в США моложе 55 лет госпитализируются с острым ИМ каждый год. И хотя ежегодные связанные с ИБС смертельные случаи снижались у всех женщин в 1980-х, 1990-е и в начале 2000-х годов, это снижение приостановилось в   возрастных группах от 35 до 54 лет и фактически увеличилось на 1,5% с 2000 по 2002 гг.

Механизмы риска ИМ у молодых женщин «остаются неясными», отмечают эксперты АНА. Что касается женщин более старшего возраста такими механизмами может быть развитие эндотелиальной дисфункции и дислипидемии в результате менопаузального снижения уровня эстрогенов, что может повлиять на риск ИБС. Однако «результаты исследований, в которых оценивалось влияние гормональной терапии эстрогенами в качестве первичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузе были отрицательными» (см. Примечание).

Атипичные признаки

Хотя боль в груди или дискомфорт ─ типичный признак ИМ у мужчин и у женщин, у последних более вероятно имеются атипичные признаки (тошнота/рвота; боль в верхней части спины, шее или челюсти; одышка; необычная усталость; и тревожность). Кроме того, боль в плече и в руке «вдвое чаще встречающийся прогнозирующий симптом для постановки диагноза острого коронарного синдрома у женщин по сравнению с мужчинами», отмечается в заявлении АНА.

По сравнению с мужчинами у женщин также имеются определенные особенности атеросклеротических бляшек. Согласно данным всемирного обзора данных, в 76% случаев фатальный ИМ у мужчин бывают вызваны разрывом атеросклеротических бляшек против 55% таких событий у женщин, отметили эксперты АНА, в то время как их эрозия более распространена у женщин. Кроме того, известно также, что у женщин чаще наблюдаются менее серьезная «блокировка коронарных артерий, чем у мужчины, что приводит к постановке ошибочного диагноза и назначению неэффективного лечения».

Источник:

1. Mehta LS, Beckie TM, DeVon HA, et al. Acute myocardial infarction in women: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2016;133:916-947. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000351

Примечание

Кардиологи традиционно более консервативны в отношении пересмотра данных WHI от 2002 г. Три самых последних проспективных исследования в области менопаузальной гормональной терапии (МГТ), в которых изучались коронарные заболевания ─ это DOPS [Schierbeck LL, et al. BMJ 2012;345:e6409], KEEPS [Harman SM, et al. Ann Intern Med 2014;161:249–60] и ELITE [Hodis HN, et al. N Engl J. Med. 2016;374:1221-1231] показали благоприятные результаты. Начало МГТ у женщин старшего возраста (> 60 лет) или у тех, кто более 10 лет находится в постменопаузе, действительно может быть связано с повышенным риском коронарных событий. Однако, совокупные 13-летние данные исследования WHI [Manson JE, et al. JAMA 2013;310:1353–68] и недавнего кокрейновского анализа [Boardman HM, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD002229] не показали значимого увеличения ИБС или смертности у женщин даже более старшего возраста. Было отмечено только увеличение случаев венозной тромбоэмболии и инсульта при начале пероральной МГТ в более старших возрастных группах женщин.

Ключевые положения последних рекомендаций Международного общества по менопаузе от 2016 г. [Baber RJ, Panay N, Fenton A, the IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016;19(2):109–150]:

• У женщин < 60 лет с недавно наступившей менопаузой и отсутствием данных за сердечно-сосудистое заболевание начало монотерапии эстрогенами снижает смертность от ИБС и общую смертность. [A]
• Данные по ежедневному применению непрерывного комбинированного эстроген-прогестагенного режима менее надежны, но другие комбинированные режимы терапии, по-видимому, оказывают кардиопротективное действие, как было показано в Датском и Финском исследованиях. [A]
• Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти среди женщин, при этом в отношении женщин, начинающих МГТ в возрасте до 60 лет и/или в течение 10 лет после наступления менопаузы, в последнем Кокрановском анализе, других мета-анализах и 13-летних результатах исследования WHI показано стабильное снижение общей смертности. [A]
• Не рекомендуется начинать МГТ в возрасте старше 60 лет с единственной целью первичной профилактики ИБС. [A]