Размышления и рекомендации Итальянского общества по менопаузе по поводу пандемии COVID-19

Reflections and Recommendations of the Italian Menopause Society on the COVID-19 pandemic

В условиях пандемии COVID-19 гинеколог может столкнуться с дилеммой: отменять ли пациентке гормональные контрацептивы или менопаузальную гормональную терапию в случае заражения? Эксперты Итальянского общества по менопаузе (Italian Menopause Society) разработали практические рекомендации для врачей по использованию гормональных методов лечения у женщин в пери — или в постменопаузе с COVID-19.

С развитием пандемии COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) продолжают обсуждаться возможность серьезных осложнений и показатели смертности. Отмечена более низкая смертность женщин репродуктивного возраста от COVID-19 по сравнению с мужчинами, однако это преимущество, по крайней мере, частично теряется у женщин в постменопаузе. Получены данные об уменьшении смертности на 72% у женщин репродуктивного возраста по сравнению с мужчинами, но в постменопаузе этот показатель снижается до 49,6% [Cagnacci A. Age-related difference in the rate of coronavirus disease 2019 mortality in women versus men. Am J Obstet Gynecol 2020;223(3):453–454].

Половые различия течения и исходов заболевания несут много неясностей. С одной стороны, известно, что прогрессирование COVID-19 снижается в случае повышения экспрессии ангиотензин-превращающего фермента-2 (АПФ-2) в клетках эндотелия, особенно в легких или в сердце, где он оказывает сосудорасширяющий, противовоспалительный и антикоагулянтный эффекты [Cheng H, et al. Organ-protective effect of angiotensin-converting enzyme 2 and its effect on the prognosis of COVID-19. J Med Virol 2020;92(7):726-730], а активность АПФ-2 находится под  стимулирующим влиянием эстрогенов. С другой стороны, пероральные формы гормонов могут повышать уровень факторов коагуляции и риск тромбоэмболических событий с потенциальным увеличением показателей смертности. Однако женщины в перименопаузе, использующие гормональную контрацепцию, как правило находятся в возрасте чуть старше 40 лет, а женщины в постменопаузы начинают гормональную терапию для лечения вазомоторных симптомов до возраста 60 лет. В этих возрастных группах смертность от COVID-19 ниже 1 % [см. выше Cagnacci A., 2020], к тому же нет данных, что она повышается у женщин, получающих гормональную терапию.

На первый взгляд, рекомендации женщинам при диагностировании COVID-19 прекратить  гормональную терапию или прием гормональных контрацептивов представляются разумными, но они  основаны только на  прокоагулянтной активности пероральных эстрогенов, а не на реальных доказательствах. Дело в том, что у пациентов с COVID-19 повышение коагуляции связано с массивным повреждением эндотелия сосудов (так называемый «внешний» путь свертывания), а не с повышением уровня факторов коагуляции как таковых. При этом прекращение приема эстрогенов, лишает пациентку важного эффекта эстрогенов, а именно их способности стимулировать выработку АПФ-2,  ключевого фактора снижения смертности от COVID-19.

С учетом вышесказанного эксперты Итальянского общества по менопаузе разработали практические рекомендации для врачей по использованию гормональных методов лечения у женщин в пери — или в постменопаузе при заражении COVID-19:

• Применение гормональной терапии или гормональных контрацептивов должно быть продолжено у женщин при поражении COVID-19, если заболевание протекает не в тяжелой форме. Нельзя исключить возможность того, что отказ от гормональной терапии может ускорить прогрессирование COVID-19.
• В случае прогрессирования заболевания следует полагаться на экспертные знания специалистов по инфекциям, которые рассмотрят необходимость добавления к терапии гепарина, противовоспалительных средств и иммуномодуляторов.
• Переход от пероральных эстрогенов к трансдермальным средствам (пластыри, гель, спреи) можно рассмотреть, но не в обязательном порядке.
• В случае назначения терапии впервые или ее возобновления после перерыва, вероятно полезнее использовать трансдермальные, а не пероральные эстрогены.
• Нужно помнить, что резкое прекращение гормональной терапии может привести к маточному кровотечению «отмены».