Сомнительный диагноз: есть ли способ дать лучшее определение «предиабету»?

Dubious Diagnosis: Is There a Better Way to Define «Prediabetes»

За последние два десятилетия во всем мире отмечен значительный рост диабета. Поэтому все бóльшее внимание исследователи и клиницисты уделяют изучению следующего вопроса: какие лица с так называемым «предварительным диабетом» (предиабетом) имеют самый высокий риск прогрессирования нарушений вплоть до развития диабета 2 типа и заслуживают более интенсивного вмешательства. В Лиссабоне с 5 по 8 декабря 2022 г. прошел Всемирный Конгресс Международной Федерации диабета (International Diabetes Federation (IDF)). Название одной из пленарных сессий этого Конгресса: «Как лучше всего определить промежуточную гипергликемию/предиабет в популяционных и клинических исследованиях»?

Предиабет ─ это раннее нарушение углеводного обмена, предшествующее развитию сахарного диабета 2 типа (СД2), при котором показатели гликемии уже превышают норму, однако еще не достигли значений для диагностики СД2. К предиабету относят любое из ранних расстройств углеводного обмена, таких как нарушенная гликемия натощак (НГН) и повышение глюкозы крови после приемов пищи (нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)). Сложность состоит в том, что это понятие определяет разнородную группу нарушений и несмотря на единую дефиницию, не у всех лиц с предиабетом происходит прогрессирование расстройства вплоть до развития СД2.

На Конгресса IDF с презентацией «Каковы оптимальные определения предиабета?» выступила эпидемиолог из Университета Джонса Хопкинса, д-р Elizabeth Selvin, которая является видным экспертом в области диабета в США, заместителем редактора журнала «Diabetes Care» и членом редакционной коллегии журнала «Diabetologia».

Д-р Selvin отметила, что понятие «предиабета» изначально вызвало много споров. Критики характеризовали его как «сомнительный диагноз» и «благо для Фармы». Однако она полагает, что «вместо того, чтобы называть предиабет «сомнительным диагнозом», лучше думать о нем, как о благоприятной возможности для современного вмешательства».  Она считает, что клиницистам следует сконцентрировать внимание на пациентах с самым высоким риском развития СД2, которых можно выявить при помощи комбинации двух тестов: повышения уровня глюкоза натощак и определения гликированного гемоглобина (HbA1c), хотя такие рекомендации пока не определены в официальных руководящих документах. Поскольку повышение уровня HbA1c говорит об увеличенном содержании глюкозы в крови на протяжении предыдущих трех месяцев ─ срока жизни эритроцитов, этот показатель является наиболее достоверным доказательством наличия у пациентов нарушений углеводного обмена. Показатель HbA1c ˂ 6% свидетельствует о нормальной толерантности к глюкозе, 6,0-6,4% ─ о НТГ, ˃ 6,4% ─ о СД2. Сегодня уровень HbA1C в пределах 5,7% — 6,4% считается основанием для установления диагноза предиабета.

При наличии подходящего определения предиабета можно выделить пациентов, у которых действительно повышен риск прогрессирования нарушений углеводного обмена до СД2, когда необходимо обратить внимание на факторы образа жизни, снижение сердечно-сосудистого риска и направить все усилия на снижение веса. «Даже если мы не можем заставить пациентов худеть, предотвращение дальнейшего увеличения веса также важно», отметила д-р Selvin.

Существует пять определений предиабета: сконцентрируйтесь на риске

По мнению д-ра Selvin главная проблема состоит в том, что в настоящее существует пять официальных определений предиабета, предложенных различными авторитетными организациями с использованием порогов уровней HbA1, НГН или НТГ. Каждое  из них отождествляет различное число людей с отличающимися уровнями риска и  распространенность предиабета может варьировать  от 4,3% у лиц среднего возраста по определению International Expert Committee's (HbA1c в диапазоне 6,0 – 6,4%) до 43,5% согласно дефиниции American Diabetes Association's (НГН ─100-125 мг/дл). «Это ─ огромный разброс показателей. Неудивительно, что пациенты дезориентированы относительно того, есть ли у них предиабет или нет и какие усилия стоит предпринять», отметила д-р Selvin. Она добавила, что проблема гипердиагностики предиабета, в большей мере касается лиц старшего возраста, у которых «часто встречаются незначительно повышенные уровни глюкозы». 

Д-р Selvin полагает, что «для выявления лиц с «промежуточной гипергликемией» следует использовать комбинацию уровня глюкозы натощак ˃ 100 мг/дл и повышение HbA1C ˃ 5,7%, и относить таких пациентов к группе повышенного риска». Однако она еще раз подчеркнула, что это не отражено в текущих рекомендациях (см.*Примечание).

Dr. Sue Kirkman из университета Северной Каролины,  один из авторов классификации диабета и предиабета, предложенной American Diabetes Association's, в комментарии  для Medscape по поводу презентации д-ра Selvin отметила, что «Термин предиабет помогает клиницистам и пациентам понять, кто относится к категории более высокого риска, возможно, нуждается во вмешательстве и определенно, в продолжающемся контроле». Она особенно подчеркнула, что следует обращать внимание на «крайние» показатели: «Лица на нижнем уровне «промежуточного» диапазона гликемии, по-видимому не отличаются намного большим риском по сравнению со «здоровыми» людьми, в то время как верхний уровень диапазона отражает высокий риск».  Д-р Kirkman полагает, что «мы теряем важную информацию, если просто смешиваем всех в единую категорию. Отдельные пациенты определенно нуждаются в лучших способах оценки риска, чтобы установить их истинный потенциальный риск».

Свяжите определение предиабета с оценкой сердечно-сосудистого риска

Д-р Selvin также полагает, что определение предиабета должно разрабатываться с учетом потенциальных факторов риска, которые помимо показателей углеводного обмена,   должны включать и другие факторы: возраст, индекс массы тела (ИМТ), С-реактивный белок, липиды и даже генетическую/протеомную информацию.  Она напомнила, что в кардиологии существуют шкалы для стратификации сердечно-сосудистого риска в течение последующих 10 лет (прим. Европейским обществом кардиологов (ESC) разработана система стратификации риска SCORЕ (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая была обновлена в 2021 г. (SCORE2) для лиц в возрасте 40–69 лет без исходных ССЗ или диабета).

Д-р Kirkman считает, что «концепция балльной оценки рисков в кардиологии интересна, однако для применения в диабетологии она должна быть простой в использовании и надежной для получения достоверных результатов». Она отметила также, что хотя возраст не был предиктором прогрессирования предиабета в СД2 в Diabetes Prevention Program (DPP), важным вопросом для многих лиц старшего возраста с диагнозом «предиабет» из-за незначительного повышения уровня HbA1 является то, что большинство из них никогда не заболеют диабетом». Она напомнила также, что лица с предиабетом и ИМТ ˃ 35 кг/м2 в ходе DPP закономерно характеризовались значимо более высокими показателям прогрессирования в СД2. Женщины с гестационным диабетом в анамнезе также имеют более высокий риск (прим. важная информация для гинекологов!).

Накопленные к сегодняшнему дню доказательства свидетельствуют о том, что предиабет значимо повышает риск развития не только СД2, но и кардиоваскулярных заболеваний от эндотелиальной дисфункции на начальных этапах до сердечной недостаточности. В США работает Национальная Программа Профилактики Диабета под руководством д-ра Selvin, в том числе, с целью разработки новой дефиниции предиабета, основанной на доказательствах. Она надеется, что «проводимая ими научно-исследовательская работа может помочь решить проблему разнородности определений и изменить текущие рекомендации».

Источник:

https://localtoday.news/wa/dubious-diagnosis-is-there-a-better-way-to-define-prediabetes-140852.html

*Примечание

Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) определила критерии для диагностики ранних нарушений углеводного обмена и постановки диагноза «предиабет» [Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С. Предиабет: современное состояние проблемы и возможности коррекции. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(10(II)):60-67].

ПГТТ, пероральный глюкозотолерантный тест