Связан ли овариальный резерв с индексом массы тела и ожирением у женщин репродуктивного возраста? Результаты мета-анализа

Овариальный резерв отражает число примордиальных фолликулов, а значит, репродуктивный потенциал женщины. По мере старения организма и перехода от пубертатного периода до менопаузы этот показатель постепенно уменьшается, но число фолликулов и скорость его снижения в течение этого отрезка времени различается среди женщин сходного возраста. Кроме возраста и наследственных факторов, на темп снижения числа фолликулов могут влиять факторы внешней среды.

Ожирение оказывает значительное влияние на репродуктивную функцию женщин [Jungheim ES, et al. Nutr Rev 2013;71 (Suppl 1):S3-S8]. Нарушения овуляции и менструального цикла, так называемая «отсроченная фертильность» и бесплодие с большей вероятностью наблюдаются при повышении индекса массы тела (ИМТ). Кроме того, среди пациенток, которым приходится обращаться к процедурам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) показатели успеха ниже при наличии ожирения. Возраст наступления менопаузы также коррелирует с величиной ИМТ [Al—Safi ZA, Polotsky AJ. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:548-553]. До настоящего времени, обсуждаются различные механизмы, объясняющие корреляцию между величиной ИМТ и нарушением репродуктивной функции не только у женщин, но и у мужчин, во многом связанные с влиянием ожирения на метаболизм половых гормонов. У фертильных женщин без СПКЯ и пациенток с СПКЯ степень андрогинии выше при повышении ИМТ, вследствие усиления экспрессии ферментов, вовлеченных в метаболизм андрогенов в жировой ткани. Увеличивается преобразование андрогенов в эстрогены под влиянием ароматазы. При этом усиление образования половых гормонов происходит на фоне повышения их биодоступности в результате снижения синтеза в печени глобулина, связывающего половые стероиды. У женщин с ожирением влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось по механизму отрицательной обратной связи приводит к подавлению процессов фолликулогенеза в яичниках. Кроме того, ожирение может затронуть фолликулярную функцию напрямую за счет апоптотического воздействия на гранулезные клетки, вызывая их атрезию и способствуя снижению овариального резерва.

Тем не менее, до сих пор вопросы взаимосвязи ИМТ и ожирения с овариальным резервом остаются спорными. Этот систематический обзор результатов клинических исследований проводился с целью ответа на вопрос: связаны ли ИМТ или ожирение с овариальным резервом у женщин репродуктивного возраста. Оценка взаимосвязей между этими показателями проводилась не только в изучаемой популяции женщин в целом, но и в трех подгруппах участниц: у фертильных женщин без синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), страдающих бесплодием женщин и у пациенток с СПКЯ.

Авторы провели поиск в базах данных PubMed и Scopus вплоть до декабря 2016 г. и отобрали оригинальные статьи, в которых изучалась корреляция между ИМТ и маркерами овариального резерва, такими как уровни антимюллерова гормона (АМГ), ФСГ, ингибина b, а также число антральных фолликулов (ЧАФ) с учетом величины ИМТ. Анализ был проведен в трех группах женщин в зависимости от наличия СПКЯ и статуса фертильности.

Всего было обнаружено 4 055 источников, из которых были отобраны 45 исследований, отвечающих критериям включения. При сравнении женщин с ожирением и без ожирения показатели суммарной средней разницы и 95% ДИ во всей изучаемой популяции были следующими: -1,08 (95% ДИ -1,52, — 0.63) нг/мл для АМГ, — 0,22 (95% ДИ — 0,39,- 0,06) мМЕ/мл для ФСГ, — 0,09 (95% ДИ – 0,60, 0,42) для ЧАФ и – 21,06 (95% ДИ -41,18, — 0,85) пг/мл для ингибина b. Показатель средней разницы был самым значимым для АМГ у фертильных женщин без СПКЯ и пациенток с СПКЯ и для ФСГ только среди женщин с СПКЯ. Статистический анализ с помощью критерия Фишера показал значительные корреляции величины ИМТ с уровнем АМГ в исследуемой популяции в целом (-0,15 [95% ДИ -0,20, -0,11]) и во всех подгруппах, а также с уровнем ФСГ у фертильных женщин без СПКЯ (-0,16 [95% ДИ -0,28, — 0,04]).

Таким образом, результаты проведенного систематического обзора и мета-анализа показали, что такие маркеры овариального резерва, как уровни AMГ и ФСГ были статистически значимо ниже у женщин с ожирением по сравнению с женщинами без ожирения. Величина ИМТ обратно пропорционально коррелировала с уровнем АМГ во всех исследуемых группах женщин, однако с уровнем ФСГ значимая корреляция отмечалась только у фертильных женщин без СПКЯ. Уровень ингибина b был статистически значимо ниже у женщин с ожирением, чем у пациенток без ожирения, однако проведение мета-анализа для этого маркера было ограничено из-за небольшого числа опубликованных исследований. Величина ЧАФ не коррелировала с показателями ИМТ.* Наличие СПКЯ и статус фертильности, по-видимому, не влияли на выявленные корреляции.

Источник:

Moslehi N, Shab-Bidar S, Tehrani FR, et al. Is ovarian reserve associated with body mass index and obesity in reproductive aged women? A meta—analysis. Menopause 2018;25(9):1046-1055

* Комментарий

В данном исследовании авторы не нашли значимой корреляции между величиной ИМТ и ЧАФ, несмотря на доказанные негативные прямые и косвенные эффекты ожирения на фолликулогенез. Это может быть связано с низким числом доступных исследований, в которых оценивалась величина ЧАФ у женщин с ожирением. Отсутствие статистически значимой взаимосвязи между ожирением и ЧАФ может определяться также самой природой этого маркера. Показатель ЧАФ имеет тенденцию завышать число фолликулов, потому что с помощью трансвагинального ультразвука не всегда легко дифференцировать полноценные и атретические фолликулы. Кроме того, более выраженные изменения ЧАФ в течение цикла у женщин с избыточным весом и ожирением снижают возможность оценки точного числа фолликулов в этой популяции женщин [Fleming R, et al. Assessing ovarian response: antral follicle count versus anti-Mullerian hormone. Reprod Biomed Online 2015;31:486-496]. В 2013 г. на ежегодной конференции American Society for Reproductive Medicine проводилось активное обсуждение прогностической ценности, преимуществ и недостатков двух главных маркеров овариального резерва ─ ЧАФ и уровня АМГ и именно последний был признан биомаркером золотого стандарта для оценки овариального резерва и прогноза ответа яичников на стимуляцию.