Терапия статинами: имеет ли пол значение?

Statin therapy: does sex matter?

Терапия статинами назначается для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом. До настоящего времени отсутствуют специальные рекомендации по использованию этого класса препаратов у женщин. Имеющиеся доказательства свидетельствуют о том, что в отличие от мужчин, статины не эффективны для первичной профилактики ССЗ у женщин. Тем не менее, для клиницистов, занимающихся проблемами менопаузы, важно знать об изменениях липидного профиля во время менопаузального перехода, пользе и рисках использования статинов у женщин.

Вне зависимости от хронологического старения, менопауза связана с несколькими существенными изменениями факторов риска для развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)), включая профиль липопротеинов. Во время менопаузального перехода, повышаются уровни общего холестерина, липопротеинов низкой плотности холестерина (ЛПНП-Х) и аполипопротеина B, что приводит к неблагоприятному профилю риска ASCVD [El Khoudary SR, et al; Menopause transition and cardiovascular disease risk: implications for timing of early prevention: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2020;142:e506-e532]. Для клиницистов, занимающихся проблемами менопаузы, важно знать об этих изменениях и уметь оценивать возможность получения максимальной пользы от назначения терапии статинами.

Лечение статинами снижает уровень ЛПНП-Х за счет ингибирования на самых ранних этапах образования холестерина в печени. Снижение уровня ЛПНП-Х на 38,7 мг/дл (1,0 ммоль/л) уменьшает годовой показатель событий ASCVD на 20%. Получены убедительные доказательства в пользу использования статинов для вторичной профилактики ASCVD у лиц обоего пола [Gutierrez J, et al. Statin therapy in the prevention of recurrent cardiovascular events: a sex-based meta-analysis. Arch Intern Med 2012;172:909-919]. Однако данные о возможностях первичной профилактики у женщин оказались противоречивыми, во многом из-за их недостаточной представленности в исследованиях, что ограничивало статистическую мощность полученных результатов. Поэтому продолжает активно обсуждаться вопрос, имеет ли пол значение при оценке эффективности лечения статинами [Faubion SS, et al. Statin therapy: does sex matter? Menopause 2019;26(12):1425-1435]. Авторы крупного мета-анализа сообщили о сходном 20%-м сокращении событий ASCVD у мужчин и женщин, однако они не оценивали отдельно результаты исследований, касающихся первичной и вторичной профилактики [Fulcher J, et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet 2015;385:1397-1405]. Недавно эксперты American Heart Association (AHA) в своем научном заключении, посвященном рискам ССЗ у женщин в течение менопаузального перехода после тщательного разделения исследований, в которых оценивалась эффективность первичной и вторичной профилактики, пришли к выводу об отсутствии влияния статинов в качестве средства для первичной профилактики ССЗ у женщин [El Khoudary SR, et al. см. выше].

Безопасность терапии статинами у женщин

Женский пол является фактором риска для появления мышечных симптомов, связанных с приемом статинов (statin-associated muscle symptoms (SAMS)), а именно, дискомфорта, боли и слабости в крупных мышцах в области бедер, поясницы и голеней, которые остаются достаточно распространенной причиной непереносимости статинов и отказа от их использования [Stroes ES, et al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy—European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J 2015;36:1012-102]. Такие симптомы чаще появляются в течение первых 4–6 недель от начала терапии, но могут возникнуть спустя многие годы лечения. Стратегии для предупреждения или ослабления SAMS включают так называемое «альтернативное дневное дозирование» (alternative-day dosing), т.е. прием препарата через день в двойной дозе, а также выбор в пользу гидрофильных статинов. С учетом гидрофильности частиц и снижения печеночного метаболизма таких статинов существует меньшая вероятность риска миотоксичности и неблагоприятных взаимодействий лекарственных препаратов во время лечения.

Терапия статинами противопоказана во время беременности из-за тератогенного действия. Следует предупреждать женщин, получающих такую терапию, если они планируют беременность в будущем. Рекомендуется прекращение терапии статинами за 1-2 месяца до планируемой беременности или немедленное прекращение лечения в случае наступления незапланированной беременности [Arnett DK, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140:e596-e646].

Обновленные рекомендации по безопасности статинов включают также информацию о возможном обратимом снижении когнитивной функции (в основном, памяти) и потенциальное повышение уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина. Незначительное повышение риска новых случаев диабета не перевешивает выгоду от снижения риска CСЗ в целом [FDA Drug Safety Communications: Important safety label changes to cholesterol-lowering statin drugs. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-important-safety-label-changes-cholesterol-lowering-statin-drug. Accessed February 9, 2021].

Определение величины риска ASCVD и выявление специфических для женщин факторов риска должны быть в фокусе внимания врача при принятии решения в пользу начала терапии статинами у женщин среднего возраста, которое должно разделяться самими женщинами.