Циркадные изменения ритма сна / бодрствования и риски для здоровья женщин в постменопаузе

Во многих исследованиях доказано наличие половых различий распространенности нарушений сна, которые чаще встречаются у женщин по сравнению с мужчинами и их частота во время переходного периода может возрастать в 2-3,5 раза.^1,2 К предрасполагающим факторам относятся: гормональные колебания, вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость), расстройства настроения, а также другие факторы, характерные для среднего возраста и старения в целом, такие как стресс, ожирение, ухудшение здоровья, появление различных болевых симптомов, возникновение других нарушений сна и изменение циркадных (суточных) ритмов.³

 

Риски для здоровья

Появляется все больше доказательств, что нарушение сна и /или циркадных ритмов в организме увеличивает риск развития кардиометаболических заболеваний, расстройств настроения, когнитивной функции и др. Укорочение продолжительности может быть фактором риска для развития ожирения и сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), вследствие изменений энергетического гомеостаза, представляющего скоординированное гомеостатическое регулирование потребления пищи и расхода энергии, повышения резистентности к инсулину и нарушения функции β-клеток.⁴ В последние годы глобальный рост уровней ожирения и  СД 2 типа наблюдается на фоне возрастающей распространенности нарушений сна. Более четкое понимание взаимосвязей между этими расстройствами может помочь в разработке новых стратегий их профилактики и лечения.

Растет интерес исследователей к проблеме возможного влияния нарушений сна на развитие или ухудшение течения деменции. Поэтому так важны результаты UK Whitehall II study, полученные в ходе наблюдения за пациентами (n=7959) в течение 25 лет,  в течение которых проводились оценки продолжительности и качества сна в возрасте 50, 60 и 70 лет.⁵ Более короткий сон в этих возрастных «точках» по сравнению с постоянной нормальной продолжительностью сна коррелировал с повышением риска деменции на 30% независимо от социально-демографических, поведенческих и кардиометаболических факторов риска. Конечно, полученные результаты не подразумевают причинно-следственную связь.  Возможно, нарушение сна ─ это очень ранний симптом будущей деменции. С другой стороны, недостаточный сон негативно влияет на головной мозг и делает его более уязвимым для развития нейродегенеративных заболеваний в будущем.

Результаты крупного когортного проспективного исследования UK Biobank (n=283443), в ходе которого, в том числе, оценивались общий показатель здорового сна в баллах и паттерны сна, объединяющие пять отдельных связанных со сном стилей поведения.⁶ В течение периода наблюдения, составившего в среднем 8,9 лет (2,5 млн. пациентов-лет)  паттерн здорового сна статистически значимо коррелировал с более низкими рисками общей смертности (отношение рисков (ОР), 0,94), сердечно-сосудистой смертности (ОР, 0,89) и онкологических заболеваний (ОР, 0,96).

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы ответить на вопрос: может ли нормализация продолжительности и структуры сна в среднем возрасте сама по себе снизить риск кардиометаболических и ментальных расстройств на далекую перспективу, а значит, показателей преждевременной смертности.

 

Нормальная структура сна

В течение 8 часов сна (рекомендуемая продолжительность сна для полноценного отдыха организма взрослого человека) наблюдается в среднем 5 циклов длительностью 90-100 минут. В рамках каждого из циклов отмечаются две фазы сна ─ фаза медленного сна, не связанного с быстрым движением глаз (non-rapid eye movement sleep (NREM)) и фаза быстрого сна (rapid eye movement sleep (REM)).

На долю фазы медленного сна приходится примерно 75% от общей протяженности ночного сна, внутри ее выделяют четыре стадии, каждой из которых свойственны различные биоэлектрические характеристики и показатели глубины сна. В фазе медленного сна происходит «реабилитация и оздоровление организма» и восстановление энергетического баланса. Примерно через 1-1,5 часа после засыпания, непосредственно за четвертой стадией фазы медленного сна наступает фаза быстрого сна, когда человек видит сны, происходит обработка информации, полученная мозгом за день, что помогает адаптироваться к меняющимся условиям окружающей среды. Прерывание быстрого сна может привести к серьезным последствиям, связанным с нарушениями психической деятельности человека.

 

Циркадные ритмы

В связи с важностью проблемы связанных со сном расстройств, существуют специальные междисциплинарные клиники (Sleep and Alertness Clinic), где обеспечивается всестороннее обследование и лечение пациентов. Основные категории нарушений цикла сон / бодрствование следующие:

• бессонница;
• гиперсомния;
• дыхательные расстройства, такие как, синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС);
• двигательные расстройства, так называемый «синдром беспокойных ног»;
• циркадные расстройства ритма сна.

Многие факторы могут способствовать высокой распространенности расстройств сна у женщин в постменопаузе. В том числе во многих исследованиях изучалось воздействие синхронизирующей циркадной системы организма на изменения механизмов сна / бодрствования после наступления менопаузы, которое остается до конца неясным.⁷ Директор Центра циркадной медицины и медицины сна (медицинская школа Feinberg, Чикаго, США), выступившая с докладом в ходе пленарного симпозиума на ежегодной конференции Североамериканского общества по менопаузе (North American Menopause Society's (NAMS) в октябре прошлого года,  д-р Phyllis Zee отметила: «крайне важно, отделить частые симптомы нарушения сна от бессонницы, которая характеризуется трудностями с засыпанием, прерывистым сном  и сопровождается ухудшением дневного функционирования, по крайней мере, в течение 3-х месяцев. Распространенность бессонницы составляет примерно 40% во время периода менопаузального перехода и постменопаузы».⁸

 

Гормональные изменения: важное звено в регуляции каждой стадии сна у женщин

Во многих исследованиях сообщается о влиянии половых гормонов на регуляцию сна.⁹

По-видимому, эстрогены способствуют укорочению латентного периода сна (т.е. времени засыпания) и числа пробуждений, увеличивают длительность REM сна, но не влияют на NREM сон. Наоборот, прогестерон повышает длительность NREM сна за счет стимуляции бензодиазепиновых рецепторов. Кроме того, эстрогены регулируют промежуток времени в течение ночи с самой низкой температурой тела. Показана также взаимосвязь между уровнем ФСГ, колебаниями содержания эстрадиола и величиной соотношения уровней эстрадиола / общего тестостерона и плохим качеством сна в течение поздней репродуктивной стадии и в переходном периоде.⁹

Испанские эксперты в области нарушений сна в интервью Medscape Spanish Edition напоминают клиницистам, что половые гормоны (эстрогены и прогестерон) играют важную роль не только в регуляции репродуктивной системы, но и в функционировании мозга и других физиологических процессов, связанных с регулированием циркадных ритмов, когнитивной функции, настроения и сна.¹⁰  «Кроме того, другие гормоны, например, пролактин, соматотропин, кортизол и мелатонин, оказывают зависимые от пола эффекты на регуляцию сна», отметила д-р Irene Cano, известный в Испании специалист в этой области.

C возрастом распространенность нарушений сна увеличивается как у женщин, так и у мужчин, но определенные половые различия сохраняются на различных этапах старения репродуктивной системы. У женщин старшего возраста чаще встречаются проблемы с засыпанием, укорочение стадий 1 и 2 NREM сна, для них характерна более выраженная дневная сонливость. С большей вероятностью у женщин старшего возраста возникает бессонница, так называемый «синдром беспокойных ног» и встречаются симптомы СОАС по сравнению со сверстниками-мужчинами.¹⁰

Проблемы со сном усугубляются с наступлением менопаузы: от 25% до 75% женщин сообщает о проблемах со сном, а именно, о трудностях с засыпанием, прерывистом сне и более раннем пробуждении по утрам, что обычно связывают с вазомоторными симптомами.  «Внезапная остановка дыхания во сне более распространена у мужчин, чем у женщин в пременопаузе. Однако эти показатели сглаживаются, когда мы сравниваем мужчин с менопаузальными женщинами», отметила д-р Cano в своем интервью.¹⁰ Проявления СОАС часто приписываются менопаузе, вследствие некоторого сходства симптомов: бессонница, головная боль, раздражительность, снижение настроения и либидо, дневная усталость и др. Этому способствуют также увеличение веса, перераспределение жировой ткани, стрессы, депрессия, ухудшение состояния здоровья, прием некоторых лекарств и просто тот факт, что женщины становятся старше.

Тревожным сигналом можно считать то, что у женщин в постменопаузе в 90% случаев СОАС не диагностируется и диагноз нередко ставится примерно на 10 лет позднее по сравнению с мужчинами, что может быть связано с серьезными последствиями для здоровья.¹⁰

Таким образом, до сих пор остается неясным: проблемы со сном у женщин постменопаузе начинаются из-за гормональных изменений, влияния старения как такового, депрессии и других характерных для этого периода эмоциональных расстройств и социальных воздействий и/или они являются отражением таких «истинных» нарушений сна, как бессонница, СОАС или синдром беспокойных ног. Однако все больше доказательств в поддержку гипотезы, согласно которой в этот период у женщин происходит ослабление циркадного сигнала, обеспечивающего режим сна / бодрствования.¹¹

 

Влияние менопаузальной гормональной терапии на нарушения сна

Результаты мета-анализа показали снижение нарушений сна и улучшение качества жизни в постменопаузе при назначении менопаузальной гормональной терапии (МГТ), но  только у женщин с вазомоторными симптомами.¹² В таких случаях следует рассмотреть возможность назначения МГТ для лечения этих симптомов, негативно влияющих на качество сна, с учетом профиля пользы/риска терапии у конкретной пациентки.³

Кроме того, MГT может улучшать другие симптомы, нарушающие сон в переходный период. Так эстрогены оказывают антидепрессивный эффект через влияние на пути обмена норадреналина и гистамина и прямым образом влияя на механизмы терморегуляции во сне.¹³ Прогестерон улучшает сон, проявляя к тому же анксиолитические и седативные свойства, сходные с таковыми бензодиазепинов.

Однако следует учитывать, что эффекты метаболитов различных прогестагенов могут быть различными. Результаты недавнего обзора показали, что пероральный микронизированный прогестерон особенно эффективен как для лечения вазомоторных симптомов, так и для улучшения сна.¹⁴ Андрогены оказывают умеренное положительное влияние на REM сон, но по-видимому, могут способствовать внезапной остановке дыхания во сне как у мужчин, так и у женщин.¹⁵

 

Заключение

Гормональные изменения могут быть ответственны за нарушения сна в переходный период и в постменопаузе, но на высокую их распространенность, вероятно, будут влиять также психологические изменения и/или нарушения в других регулирующих системах (например, циркадных ритмов), связанных со старением.

Нельзя сбрасывать со счета когнитивно-поведенческую терапия в качестве первичного лечения бессонницы, независимо от наличия расстройств настроения и/или вазомоторных симптомов. Следует поощрять соблюдение пациентками режима сна, соответствующего циркадным ритмам в организме. Для женщин в постменопаузе, рекомендуемые привычки включают: поддержание идеальной температуры в комнате, соблюдение богатой овощами диеты и регулярные физические занятия, чтобы избежать появления избыточного веса. Хотя этот совет больше касается молодых людей, но и взрослые могут извлечь из него выгоду: электронные устройства должны быть выключены задолго до времени сна, будь то экран телефона, планшета или телевизора.

В дополнение к сбору анамнеза, у женщин в постменопаузе с соответствующими жалобами рекомендуется ведение «дневника сна» в течение 2-х недель, что может обеспечить более подробную оценку качества сна и состояния женщины в период бодрствования. В случае подозрения на наличие СОАС или синдрома беспокойных ног полезным диагностическим инструментом является полисомнография и следует обратиться к специалистам.

 

Источники:

1. Guidozzi F. Gender differences in sleep in older men and women. Climacteric 2015;18:715-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26249643
2. Baker FC,  Lampio L, Saaresranta T, et al. Sleep and sleep disorders in the menopausal transition. Sleep Med Clin 2018;13:443-456 doi: 10.1016/j.jsmc.2018.04.011
3. Proserpio P, Marra S, Campana C, et al. Insomnia and menopause: a narrative review on mechanisms and treatments. Climacteric 2020 Dec;23(6):539-549. doi:10.1080/13697137.2020.1799973
4. Antza C, Kostopoulos G,  Mostafa S, et al. The links between sleep duration, obesity and type 2 diabetes mellitus.  J Endocrinol 2021 Dec 13;252(2):125-141. doi: 10.1530/JOE-21-0155
5. Sabia S, Fayosse A, Dumurgier J, et al. Association of sleep duration in middle and old age with incidence of dementia. Nat Commun 2021;12:Article number:2289. doi: 10.1038/s41467-021-22354-2.
6. Zhou T, Yuan Y, Xue Q, et al.  Adherence to a healthy sleep pattern is associated with lower risks of all-cause, cardiovascular and cancer-specific mortality. J Intern Med 2021 Jan;291(1):64-71. doi: 10.1111/joim.13367.
7. Pérez-Medina-Carballo R, Kosmadopoulos A, Boudreau P, et al. The circadian variation of sleep and alertness of postmenopausal women.  Sleep 2022 Nov 24;zsac272. doi:  10.1093/sleep/zsac272
8. Zee PC. Implications of Sleep Disturbances on Health. PLENARY SYMPOSIUM #6. Menopause 2022;29(12):1447
9. Carrier J, Semba K, Deurveilher S, et al. Sex differences in age-related changes in the sleep-wake cycle. Front Neuroendocrinol 2017;47:66–85. doi: 10.1016/j.yfrne.2017.07.004.
10. https://www.medscape.com/viewarticle/982485#vp_1
11. Pérez-Medina-Carballo R, Kosmadopoulos A, Boudreau P, et al. The circadian variation of sleep and alertness of postmenopausal women.  Sleep 2022 Nov 24;zsac272. doi:  10.1093/sleep/zsac272.
12. Cintron D, Lipford M,  Larrea-Mantilla L,  et al. Efficacy of menopausal hormone therapy on sleep quality: systematic review and meta-analysis. Endocrine 2017;55:702–11. doi: 10.1007/s12020-016-1072-9.
13. Geiger PJ, Eisenlohr-Moul T,  Gordon JL, et al. Effects of perimenopausal transdermal estradiol on self-reported sleep, independent of its effect on vasomotor symptom bother and depressive symptoms. Menopause 2019;26:1318–23. doi: 10.1097/GME.0000000000001398.  
14. Prior JC. Progesterone for treatment of symptomatic menopausal women. Climacteric 2018;21:358–65. doi: 10.1080/13697137.2018.1472567.
15. Mallampali MP, Carter CL. Exploring sex and gender differences in sleep health: a Society for Women’s Health research report. J Women’s Health 2014;23:553-62 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24956068