Перейти к основному контенту

Информация на этом сайте предназначена только для медицинских специалистов.

Являетесь ли вы медицинским специалистом?

Нет, и хочу покинуть сайт
Да, и хочу продолжить работу с сайтом
no

Хотите получать новейшие материалы по гинекологической эндокринологии?

Гормональная заместительная терапия и профилактика хронических заболеваний

На сайте журнала Climacteric опубликован обзор итальянских экспертов, в котором в краткой форме перечисляются все важнейшие доказательства последних лет в пользу профилактического влияния заместительной гормональной терапии на хронические заболевания у женщин в постменопаузе [1], который мы представляем Вашему вниманию.

 

РЕЗЮМЕ

В настоящее время женщины в постменопаузе, в основном, не получают должного лечения. Анализ противоречивых результатов многочисленных исследований позволяет предположить, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) может оказывать профилактическое воздействие в отношении остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у симптомных женщин в ранней постменопаузе. Фактически, климактерические проявления связаны с повышенным риском хронических заболеваний, включая гипертензию и ССЗ. Различные научные сообщества указывают на то, что правильный отбор пациенток, выбор времени начала лечения, а также типа и дозы используемого препарата для ЗГT являются главными определяющими факторами окончательного влияния ЗГТ на здоровье и качество жизни женщин. ЗГТ может  предотвратить хронические заболевания, если она начата  у симптомных женщин в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы с учетом особенностей и профиля риска конкретной женщины. Большинство научных доказательств, полученных в доклинических, клинических, эпидемиологических, а также в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) указывают на то, что правильно подобранная ЗГТ в целом приносит пользу и крайне редко оказывает негативное влияние. Если следовать простым и общеизвестным правилам, преимущества ЗГТ перевешивают все возможные риски. Определенные характеристики прогестагена могут усилить преимущества ЗГТ в отношении ССЗ.

 

Введение

Во время климактерического периода до 80% женщин испытывают симптомы, часто достаточно неприятные и значительно снижающие качество жизни. Кроме того, снижение образования эстрогенов может иметь долгосрочные последствия для здоровья, тесно связанные с повышенным риском развития ССЗ и остеопороза. Таким образом, наряду со старением как таковым менопауза вовлечена в генез главных причин смертности и нетрудоспособности в западном мире и, как следствие, является важной проблемой здравоохранения. Помимо влияния на вазомоторные симптомы, ЗГТ способствует сохранению костной ткани, предотвращает связанное с гипоэстрогенией снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) в пери- и в постменопаузе и уменьшает риск переломов в случае долгосрочной терапии. Результаты многих эпидемиологических и наблюдательных исследований показывают, что ЗГТ может оказывать кардиопротективные эффекты, что приводит к существенному сокращению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у женщин в постменопаузе. С другой стороны, результаты рандомизированного исследования Women’s Health Initiative (WHI)  не подтвердили эти результаты, показав повышенный риск ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин в постменопаузе старшего возраста [2]. Поскольку WHI было крупным, долгосрочным РКИ, его результатам было уделено значительное внимание, несмотря на то, что оно проводилось у женщин старшего возраста (средний возраст 63 года), многие из которых имели избыточный вес или ожирение и артериальную гипертензию. Эти результаты оказали негативное воздействие на медицинское сообщество и население в целом и, как следствие, привели к снижению использования ЗГТ, которое до сих пор остается явно недостаточным.

Согласно последнему отчету Целевой группы по профилактическим услугам США (U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)) по вопросу менопаузальной гормональной терапии не рекомендуется использовать эту терапию у женщин в постменопаузе для профилактики хронических заболеваний [2]. Это заявление, направленное против использования ЗГТ, представляется упрощенным, может способствовать неправильному пониманию данной проблемы и путанице в умах недостаточно информированных врачей и пациенток. Хотя авторы заявляют, что их высказывание не относится к использованию ЗГТ для лечения симптомов, этот тезис в документе не выдвигается на первый план и прямо игнорируется в некоторых утверждениях. Медицинское сообщество и общественность могут воспринять рекомендацию USPSTF не использовать ЗГТ для профилактики хронических заболеваний как совет, направленный против ЗГТ как таковой, включая назначение для лечения менопаузальных симптомов. Этот документ может только усилить отрицательное отношение к использованию ЗГТ, возникшее после WHI, и способствовать тому, что меньшее число женщин получит надлежащее лечение менопаузальных симптомов, снижающих качество их жизни.

Рекомендации ведущих научных сообществ четко дают понять, что начинать ЗГТ следует у симптомных женщин без противопоказаний, которые находятся в ранней постменопаузе (т.е. в возрасте моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы) [4-6].  Группа ведущих международных экспертов написала комментарий, который дает ясное понимание, почему заявление USPSTF представляется не приемлемым [7]. Снижение использования ЗГТ и/или ее преждевременное прекращение может даже привести к повышению частоты хронических заболеваний, таких как CСЗ и остеопороз. Что касается остеопороза, существует общий консенсус, что ЗГТ высоко эффективна для контроля скорости костного обмена и предотвращения потери костной массы у женщин в постменопаузе. Использование ЗГТ статистически значимо снижает риск связанных с остеопорозом переломов бедра, позвоночных и других переломов. Более низкие дозы ЗГТ также эффективны и предотвращают снижение плотности костной ткани, хотя данные о переломах пока отсутствуют. ЗГТ показана для лечения остеопороза и профилактики переломов у женщин с преждевременной менопаузой и у женщин со своевременной постменопаузой с повышенным риском до возраста 60 лет или в течение 10 лет после менопаузы.

Кроме того, было доказано, что ЗГТ ─ единственная терапия, которая эффективна для снижения риска переломов в популяции женщин в постменопаузе в целом, а не у специально отобранных пациенток с повышенным риском перелома. Это крайне важно, поскольку подавляющее большинство переломов происходит у женщин с остеопенией или даже с нормальными показателями МПК, которые не являются потенциальными кандидатами для использования дорогостоящих препаратов для специфического лечения остеопороза.

Существует три важных пункта для четкого понимания окончательного эффекта ЗГТ на женское здоровье и качество жизни: правильный выбор времени, пациентки, а также типа и дозы используемого препарата (Tабл. 1.).

Tабл. 1. Ключевые пункты, определяющие окончательный эффект заместительной гормональной терапии на здоровье и качество жизни женщин

 

1. Выбор времени.

2. Выбор пациентки.

3. Выбор типа и дозы гормонов.

 

 

Заместительная гормональная терапия: выбор времени

Доклинические, эпидемиологические и клинические данные, а также качественные мета-анализы свидетельствуют о благоприятном профиле пользы/риска ЗГТ при  ее использовании в ранней постменопаузе у женщин с симптомами.  Данные, полученные за прошлое десятилетие ясно показывают, что выбор времени начала ЗГТ, а именно, в возрасте близком к срокам менопаузы крайне важен: благоприятное воздействие показано у женщин в пери- и ранней постменопаузе и отсутствие эффекта или даже отрицательный эффект у пожилых пациенток. Новый анализ данных WHI ясно продемонстрировал, что у более молодых женщин в течение 10 лет постменопаузы смертность статистически значимо снижается в случае использования ЗГТ [8]. При исследовании данных, полученных у женщин в возрастных группах с разницей в 10 лет, общая смертность снижалась на 40% (относительный риск (ОР) 0,61, 95% ДИ 0,43-0,87) во время интервенционной фазы в группе более молодых женщин (в возрасте 50-59 лет). Эти эффекты отсутствовали в группах более старших женщин: в возрасте 60-69 лет или 70-79 лет. Заслуживает внимания тот факт, что эта выгода сохранялась (ОР 0,87, 95% ДИ 0,76-1,00) в течение совокупного периода наблюдения в течение 18 лет [8]. Долгосрочный защитный эффект ЗГТ на показатель смертности, который сохраняется спустя годы после прекращения ЗГТ, сходен с сохранением влияния на плотность и микроархитектуру костной ткани после окончания терапии [9]. Кроме того, эти данные показывают, что результаты наблюдательных исследований и РКИ не отличаются, если они проводятся в сходной популяции более молодых женщин в ранней постменопаузе. Фактически, участницы всех наблюдательных исследований ─ это те пациентки, с которыми клиницист сталкивается в повседневной практике, а именно, начинающие ЗГТ во время переходного периода для лечения вазомоторных симптомов.

 

Заместительная гормональная терапия: выбор пациентки

Хронологический возраст и время от начала менопаузы важны, поскольку выбор пациентки для назначения ЗГТ определяется именно этими факторами. Фактически, главное показание для этой терапии ─ лечение климактерических симптомов, как правило, имеющих место у более молодых женщин, в возрасте до 60 лет и в течение 10 лет постменопаузы. Женщины, которые страдают от вазомоторных симптомов, прерывистого сна, атрофических вульвовагинальных изменений и снижения качества жизни, являются подходящими кандидатами для назначения ЗГТ. Однако эти женщины в настоящее время недостаточно часто получают необходимое лечение вследствие неверного истолкования потенциальных отрицательных эффектов ЗГТ на женское здоровье. Наличие вазомоторных симптомов помогает выделить женщин в пери- и ранней постменопаузе, не только характеризующихся краткосрочным снижением качества жизни, но также средне-срочными  и долгосрочными негативными последствиями для здоровья в целом. Фактически, доказана взаимосвязь вазомоторных симптомов с рядом хронических заболеваний, включая CСЗ, остеопороз и  снижение когнитивной функции, поскольку они являются клиническим маркером повышенной чувствительности данной женщины  к эстрогенному дефициту [10].  В связи с этим, во всех заявлениях авторитетных научных сообществ [4-6] подчеркивается потребность в обязательном лечении женщин с менопаузальными симптомами и проводится четкое различие в вопросе использования ЗГТ у молодых женщин с симптомами и у пожилых бессимптомных женщин. Более молодые, здоровые, но имеющие менопаузальные симптомы женщины в постменопаузе могут извлечь наибольшую выгоду из правильно подобранной ЗГТ, имеющей четкие доказательства долгосрочной выгоды в этой популяции. Этот пункт полностью игнорировался в заключительной части документа USPSTF, основанного только на неверном истолковании результатов WHI в целом [3].  В результате была потеряна хорошая возможность, чтобы четко разъяснить врачам вопросы отличия влияния ЗГТ, начатой у молодых женщин в ранней постменопаузе и у бессимптомных женщин старшего возраста.

 

Заместительная гормональная терапия: выбор типа и дозы гормонов

Не существует идеального препарата для ЗГТ, который подходил бы всем женщинам. Препараты для ЗГТ включают разные дозы гормонов, при этом используются различные пути введения, которые могут обладать преимуществами, но также нести определенные риски. Поэтому ЗГТ не имеет универсального фиксированного «эффекта класса», особенно в отношении потенциальных побочных эффектов и неблагоприятных событий.  Понятие индивидуализированной ЗГТ включает подбор эффективной и оптимальной дозы, типа и режима терапии с учетом возраста и клинических особенностей каждой пациентки, а также целей лечения. Выбор дозы и типа препарата важен, но особое внимание следует уделить выбору правильного прогестина. Исследование WHI четко показывает, что прогестин может оказывать значительное влияние на долгосрочные результаты. Использование одних только эстрогенов представляется более выгодным, чем в комбинации с  прогестинами, которые могут иметь нежелательные эффекты. Например, используемый в исследовании WHI прогестин медроксипрогестерона  ацетат демонстрирует некоторые минералокортикоидные, глюкокортикоидные свойства, а также  остаточный андрогенный эффект. С другой стороны, прогестин дроспиренон (ДРСП), обладающий антиминералокортикоидными свойствами, может обладать рядом дополнительных преимуществ в отношении контроля за уровнем артериального давления и риска CСЗ в целом.

Артериальная гипертензия более распространена у женщин в постменопаузе по сравнению с женщинами в пременопаузе. Высокое артериальное давление ─ модифицируемый фактор риска для CСЗ. Менопаузальные вазомоторные симптомы коррелируют с повышением уровня АД как во время сна, так и бодрствования [11]. Таким образом, назначаемая для лечения вазомоторных симптомов ЗГТ, обладающая способностью снижать уровень АД, может быть очень полезной [12,13]. Хотя антигипертензивные эффекты были продемонстрированы при использовании других препаратов для ЗГТ, комбинация ДРСП с 17b-эстрадиолом, как было показано в проспективном исследовании, может уменьшить риск возникновения новых случаев  артериальной гипертензии у женщин в  ранней постменопаузе [14]. Фактически, необходимость использования антигипертензивной терапии  после начала ЗГТ была существенно ниже у женщин, использующих комбинацию ДРСП/эстрадиол по сравнению с женщинами, получавшими  другие комбинированные препараты для ЗГТ [15]. Эти результаты еще раз подчеркивают, что выбор прогестина крайне важен в отношении окончательного сердечно-сосудистого эффекта ЗГТ.

 

Заключение

ЗГТ ─ наиболее эффективное лечение вазомоторных и других менопаузальных симптомов у женщин, отвечающих необходимым требованиям для назначении этой терапии. ЗГТ может проявить профилактические эффекты по отношению к ряду хронических заболеваний, если она начата у женщин с симптомами в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы. Важно учесть клинические особенности и профили риска конкретной женщины, которая может извлечь выгоду из назначения ЗГТ (например, пациентка в ранней постменопаузе со значительными вазомоторными симптомами или с преждевременной менопаузой). Бóльшая часть научных доказательств, полученных в  доклинических, клинических и эпидемиологических исследованиях, а также в РКИ, четко показывает, что тщательно подобранная ЗГТ обычно бывает полезной и редко представляет опасность. В случае следования простым и общеизвестным правилам, польза ЗГТ перевешивает все возможные риски. Определенные характеристики прогестина в составе препарата для ЗГТ могут усилить ее преимущества в отношении ССЗ. К сожалению, в настоящее время недостаточное число женщин в постменопаузе получает необходимое лечение менопаузальных симптомов, поэтому клиницисты должны рекомендовать им наиболее подходящие препараты для ЗГТ, устранив неоправданные опасения и поощряя их надлежащее использование.

 

Ссылки:

  1. Gambacciani M, Cagnacci A, Lello S. Hormone replacement therapy and prevention of chronic conditions. Climacteric. Published online: 10 Jan 2019. DOI: 10.1080/13697137.2018.1551347
  2. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321–33
  3. US Preventive Services Task Force. Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2017;318:2224–33
  4. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement. Clin Endocrinol Metab 2010;95:s1–s66
  5. Baber RJ, Panay N, Fenton A; the IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016;19:109–50
  6. The 2017 hormone therapy position statement of the North American Menopause Society. Menopause 24:728–53
  7. Langer RD, Simon JA, Pines A, et al. Menopausal hormone therapy for primary prevention: why the USPSTF is wrong. Climacteric 2017;20:402–13
  8. Manson JAE, Aragaki AK, Rossouw JE, WHI Investigators, et al. Menopausal hormone therapy and long-term all-cause and causespecific mortality: The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA 2017;318:927–38
  9. Papadakis G, Hans D, Gonzalez-Rodriguez E, et al. The benefit of menopausal hormone therapy on bone density and microarchitecture persists after its withdrawal. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:5004–11
  10. Biglia N, Cagnacci A, Gambacciani M, et al. Vasomotor symptoms in menopause: a biomarker of cardiovascular disease risk and other chronic diseases? Climacteric 2017;20:306–12
  11. Gerber LM, Sievert LL, Warren K, et al. Hot flashes are associated with increased ambulatory systolic blood pressure. Menopause 2007;14:308–15
  12. Preston RA, White WB, Pitt B, et al. Effects of drospirenone/17-beta estradiol on blood pressure and potassium balance in hypertensive postmenopausal women. Am J Hypertens 2005;18:797–804
  13. White WB, Pitt B, Preston RA, Hanes V. Antihypertensive effects of drospirenone with 17beta-estradiol, a novel hormone treatment in postmenopausal women with stage 1 hypertension. Circulation 2005;112:1979–84
  14. Gambacciani M, Rosano G, Cappagli B, et al. Clinical and metabolic effects of drospirenone-estradiol in menopausal women: a prospective study. Climacteric 2011;14:18–24
  15. Dinger J, Bardenheuer K, Heinemann K. Drospirenone plus estradiol and the risk of serious cardiovascular events in postmenopausal women. Climacteric 2016;19:349–56



Новости

ESG_2019
ESG_2019

Нужна помощь? Есть вопросы?

Напишите нам, и мы обязательно вам ответим!

Название поляСодержимое

Как мы можем к вам обращаться

На этот адрес мы отправим вам ответ

Чем мы можем вам помочь?

Отправить

Ваш запрос отправлен!

Мы ответим вам в ближайшее время.